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脑血管病是神经系统的常见和多发病，其中主要为缺血性脑血管病，尤以脑血栓形成多见，目前超早期溶栓被公认为是最有效的治疗手段，但是颅内出血的风险限制了其应用，因此，如何选择从溶栓治疗中获益最大而出血风险最小的患者成为亟待解决的问题。 欧洲急性卒中协作试验首先提出CT早期缺血性改变（early ischemic changes，EIC ）在溶栓病例的选择中有很重要的作用，认为EIC范围<1/3大脑中动脉（MCA）供血区的患者溶栓治疗中获益最大且出血风险最低；当EIC>1/3MCA时，溶栓治疗不但不能改善症状，反而会增高颅内出血的风险。 1/3规则优缺点 缺点：1/3规则仅根据EIC的累计范围来预测溶栓治疗的预后和出血风险，而没有考虑缺血部位对病损程度的影响。（已有研究表明，梗死体积与临床转归只有很弱的相关性），有些学者甚至认为，有无EIC或者缺血面积是否>1/3MCA供血区，都不是选择溶栓病例的关键，时间才是最终更要的，只要在发病3h内接受溶栓治疗，即使EIC>1/3MCA，也能明显改善预后，而不会增高颅内出血的风险。 因此，于2000年ASPECTS评分问世。 Alberta早期CT评分（ Alberta Stroke Program early CT Score ，ASPECTS）这是一种对EIC进行半定量评价的方法，利用这个评分来选择适合溶栓的患者。 缺血性卒中在CT上的早期表现：一般认为，CT不能显示早期缺血性卒中病变，但是有一些EIC在发病6小时甚至3小时就可识别，随着缺血病理生理学过程的进展，他们在CT上呈现为不同的表现。在缺血早期，由于神经元细胞膜的钠泵因缺乏ATP而不能及时将细胞内NA+排至细胞外形成细胞内水肿，这势必会造成密度降低、灰白质密度差减少，这种EIC被称为灰白质境界模糊，尤以基底节与周围白质以及岛叶或额叶皮质与皮质下白质之间最为多见。随着时间的推移，细胞内水分继续增加，导致形态学变化，呈现为占位效应，最常见的特征为大脑皮质沟和外侧裂变浅或消失。随诊病情继续进展，细胞内水分进一步增加，灰质和白质密度都降低，在CT上直接表现为低密度区，但可能并不明显，须仔细观察才能被发现。 颅脑CT的早期征象 脑组织密度减低（6小时内CT上出现低密度区代表不可逆性脑损害）豆状核模糊（由于皮层海马和纹状体对缺血最敏感，缺血早期出现低密度改变，是最早的及最常见的征象之一；基底节几乎总是受累） 大脑中动脉高密度征 岛带征（豆状核、岛叶结构界面不清，这个区域对缺血是非常敏感的，因为它远离侧枝循环，这是一个非常有提示意义但又很细微的早期征象） 脑沟消失变浅 大脑中动脉供血区 大脑中动脉是颈内动脉的延续，呈水平位向前外横越前穿质，进入外侧裂。主要分支有豆纹动脉、眶额动脉、中央沟前动脉、中央沟动脉、中央沟后动脉、顶后动脉、角回动脉和颞后动脉等。 大脑中动脉皮层支主要供应大脑半球背外侧面的前2/3，包括额叶、顶叶、颞叶、岛叶，深穿支供应内囊膝部和后肢前2/3，壳核、苍白球及尾状核的血液。 ASPECTS的应用方法 ASPECTS是一种仅适用于MCA供血区缺血的评分工具，将MCA供血区在2个层面上共分成10个部分：丘脑、基底节层面占7个区（C、L、IC、I、M1、M2、M3）,核团以上层面占3个区（M4、M5、M6）。这2个层面以尾状核头为分界，即只要能看到尾状核头就属于丘脑、基底节层面，从能看到尾状核头的最后一个层面的下一个层面开始直到半卵圆中心均属于核团以上层面。 10个MCA供血区中的任何一区如果有上述EIC就减去1分，因此，ASPECTS=10分，表明MCA供血区无EIC，ASPECTS=0分表面MCA供血区广泛缺血，提示MCA主干闭塞。 大脑中动脉在2个CT层面上的10个分区 皮层下结构区域：· (1) 尾状核 (C)· (2) 豆状核 (L)· (3) 内囊 (IC) 大脑中动脉皮层：· (4) 大脑中动脉前皮质区(M1 )· (5) 岛叶皮质(I)· (6) 大脑中动脉岛叶外侧皮质区(M2)· (7) 大脑中动脉后皮层区(M3)· (8) M1上方的大脑中动脉皮层(M4)· (9) M2上方的大脑中动脉皮层(M5)· (10) M3上方的大脑中动脉皮层(M6) 解释· （1）最低分：0；最高分：10；得分越高，预后越好。· （2）前10项评分总分为10分。0分提示弥漫性缺血累及整个大脑中动脉。评分＞7提示病人3个月后很有希望独立生活，而≤7提示病人不能独立生活或死亡的可能性大。如果溶栓治疗后ASPECTS分≤7，其脑出血的危险性是评分＞7的患者的14倍。· （3）ASPECTS评分对功能结果评价的敏感度为0.78，特异度为0.96。 ASPECTS的应用· 主要应用于溶栓病历的选择：ASPECTS>7分的患者适合溶栓；ASPECTS≤7分时，溶栓不但不能改善转归，反而会增高颅内出血的风险。 研究一：随机选择156例发病3h内入院并行静脉溶栓治疗的患者，在溶栓前以及24h后进行ASPECTS，并且观察治疗后36h颅内出血以及3个月时的功能恢复情况，结果表明：ASPECTS越低，神经功能缺损越严重，功能转归越差；ASPECTS预测颅内出血和3个月功能恢复的敏感性和特异性分别为0.9、0.62和0.78、0.96，均高于NIHSS和1/3MCA规则；ASPECTS ≤7分者溶栓治疗后36h颅内出血风险是ASPECTS>7分者的14倍 研究二：加拿大阿替普酶卒中疗效研究：ASPECTS能很好的预测患者的功能恢复，ASPECTS每减少1分，达到生活自理的可能性就降低20%。 研究三：选取154例MCA血栓形成患者，其中105例接受尿激酶原动脉溶栓治疗，每例患者均在发病6h内进行CT平扫和ASPECTS评价。结果表明，ASPECTS>7分者溶栓治疗后恢复自理的可能性是不接受溶栓治疗的3倍，而对于ASPECTS ≤7分的患者，是否进行溶栓治疗对90d的功能转归影响不大。因此认为，只有ASPECTS>7分的患者才适合动脉溶栓。 研究四：对100例发病6h内的缺血性卒中患者进行ASPECTS评价，通过MR血管造影确定有无血管闭塞。结果发现：ASPECTS=10分者中11%存在前循环闭塞，ASPECTS ≤7分者为88%；而当ASPECTS ≤5分时，所有患者都有血管闭塞。因此，ASPECTS每减少1分，血管闭塞可能性就增高2.7倍。 建议 1）ASPECTS=10分的患者发生血管闭塞的可能性较小，神经功能缺损很可能会自然恢复，没有必要进行溶栓治疗； 2）ASPECTS=7-9分的患者发生血管闭塞的可能性很大，溶栓后出血的风险较小，是溶栓治疗的最佳对象； 3）ASPECTS<7分时，由于缺血累计的范围较大溶栓治疗导致颅内出血的可能性很大，不适合溶栓。 ASPECTS建立在EIC基础之上，因此，将ASPECTS应用于对早期缺血更加敏感的检查手段上可提高其效能（敏感性、特异性、可靠性）。ASPECTS并不局限于CT，在MRI上也可进行ASPECTS评分。理论上，由于MRI对早期缺血的敏感性高于CT，因此MRI ASPECTS应比CT ASPECTS更为准确，但实际工作中弥散加权像ASPECTS和CT ASPECTS的差异并无统计学意义。由于CT操作简便、速度较快且价格较低，因此仍提倡在急性期用CT进行ASPECTS评价。 总之，ASPECTS是一种简单、可靠、实用、快速的实用于MCA供血区缺血的早期CT评分系统，可为超早期溶栓病例的选择提供参考，也可以用于预测患者的功能恢复程度。 |
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