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银屑病月经不调腹胀焦虑案 飞某，女，20岁 2018年12月26日患者主诉：银屑病7年余，月经延期3个月，偶痛经量少，喜多食，食不消化，腹胀多年，时胃痛，情绪不良，焦虑和情绪低落交替，心悸，胸部刺痛。 患者木型人，面色黄，体态偏瘦，舌淡红苔少，有瘀点，舌根部苔厚腻，喜多食，食不消化，口渴不欲多饮，常胃痛，胃脘胀满。小便正常，大便二日一行，便粘或溏。睡眠不良，多梦，常乏力，易疲惫，焦虑，胸部偶有刺痛，时心悸。左腹部有一条索状硬块，手足不温，怕冷怕热，头部手脚汗出，乳房有结块，时胀痛。 中医辨证：营血亏虚，血瘀，肝郁脾虚，胆胃不和 治法:养血调营，活血和胃 附初诊病历： 附处方： 银屑病首先要搞清楚病因，让患者在饮食各方面注意，海鲜，鸡肉，羊肉，生葱，蒜这些有刺激性的东西都不能吃。银屑病7年，时间比较长了，时间比较长的病，再加上她体质的情况，那我们就不能只考虑实了，还要考虑，月经延期3月，痛经量少，那么这既有血虚，也有血瘀，多食但又不消化，胃胀胃痛情绪不好。 木行体质，偏瘦，木行的人和肝的关系比较密切，脸色黄，这有脾虚的原因，体态偏瘦，中医上说瘦人多阴虚，多血虚，胖人多痰湿，这个很明显有阴虚或血虚的情况。那么她是不是单纯的阴虚血虚呢？这个得看。舌淡红苔薄少，舌淡红，是血虚，舌苔少是有脾虚和湿热。 看一下脉象，咱们今天给她开的是小建中汤为主，加的是理气和胃，和血活血，疏肝解郁的药，但是主方是小建中汤，为什么开小建中汤呢？关键是她的脉象是双脉沉细弱，后来我把的脉时间长了之后她的脉还有点涩，后来我问了她一句话，你今天吃早餐了没？如果说吃了早餐了还是这种脉象，那确实是虚证，如果没吃饭，摸到这个脉象那就得综合分析。不吃饭脉会有点弱，如果吃了会是滑脉，那么为什么会出现这种情况呢？说明她是营血虚的人，她胃里没东西，她没东西的的时候她是不是就想吃。但是呢，她有特点，她和别人不一样的就是多食，但是吃得多就不舒服，这就说明她既有营血不足的一个方面，同时她有胃气不降，脾虚这样的情况，所以说她的重点在于小建中汤，既有营血不足又有脾虚胃气不降，这是一个综合的，口渴不欲，阴虚就容易口渴，不欲多饮是因为脾虚有湿，运化不好。 经常胃痛，她这一种胃痛不是那么特别的剧痛，是隐痛。如果是隐痛那就更证明是个虚证。剧痛，就是寒火，急症外邪。那么隐隐作痛，慢性疼痛，时痛时不痛，这就属于虚证。那么胃痛虚证我们一般想到的方子就会想到芍药甘草汤，当归芍药散。那么胃脘的胀满，我们就会想到湿，想到白术，茯苓，枳壳，陈皮这些理气和胃的药。小便正常，大便2天1次，或溏或粘。溏是脾虚，粘是有热有点湿热，但是这个不是主要的。大便为什么会2天1次呢？营血不足的时候，它会失去对这肠道的润滑，脾虚的时候它会影响肠道的蠕动，会引起大便的次数偏少。睡眠不好多梦，人的这个睡眠要好，心神靠什么来养？靠血来养的，心主血脉。乏力疲惫这是脾虚。 焦虑，为什么会焦虑呢？这是因为脾虚以后，肝木就来克脾土，脾虚肝郁。胸部偶尔有刺痛，这是血瘀。有心悸心慌的原因是心血不足，左边的腹部有一条索状硬块，你想一下当一个人的肚子上有赘肉很多的时候，痰湿很重的时候，你能不能摸到这样一个东西？能能摸到这样的东西的大多数是瘦人。那么你再从中医藏象学说上分析，条索状的硬块，你能想到哪个脏器？肝！因为肝主筋，这就是类似于一个筋，血不足了，肝木偏旺了，那么我们还想到是当归和芍药，手脚不温我们一般还能想到什么？桂枝。但是她手足不温有个特点，手脚冷有时候怕冷有时候怕热，有时候到晚上还有发热，那就说明即使有寒的情况又夹杂着虚热的情况，那么你想一下我们《金匮要略》上的小建中汤的条文是不是全部都是寒的症状？ 小建中汤的症状里面是不是还有口干口苦的症状?这是因为它既有寒，在寒的同时又有阴血不足的情况。她不是单纯的怕冷。头部为什么会汗出？头为诸阳之会，脾虚有痰饮，这个痰饮不能下降，清阳不升，浊阴不降的时候就会出现头部汗出。手脚为什么会多汗呢？因为脾主四肢。脾虚这个水湿津液运行不好，就会出现手脚多汗。乳房有结块胀痛，这是肝郁脾虚的，所以我们辩证她属于肝郁脾虚，血瘀，营血亏虚。营血亏虚是主证，血瘀是兼证，那么用藏象学说来辩证，她属于肝郁脾虚和胆胃不和，但是这只是她的兼证。所以我们重点是养血调营，我们这个重点是从哪里来的？是抓住主证和抓住这个脉象兼以理气活血。小建中汤直接就用的白芍，桂枝，白芍，生姜，大枣，饴糖。当归，当归来养血，那么为什么给她把白芍改成赤芍呢？因为她胸闷，伤寒论桂枝去芍药汤的条文就是脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。胸满的时候千万不要用白芍，用赤芍。 另外一个就是她手脚凉，时有热。她的这个经期是推迟的不是提前的，赤芍有活血通经的作用，那么为什么加当归呢？当归她养血，饴糖是补虚调营的，当归加上以后对她的月经经大便都有好处，这是我们讲的小建中汤。刚讲她的特殊之处是什么？她有脾虚胃气不降的情况，那么我们给她用温胆汤的方义，半夏，枳壳，陈皮，茯神，这是不是温胆汤我们去了竹茹，竹茹耗气，化痰耗气。我们没有把温胆汤的原方全部来用，后来我又根据她的情况其他兼证加了几个药，加了瓜蒌，瓜蒌是润的，瓜石汤是治疗月经量少，阴虚，所以加上瓜蒌。那么这里面又隐藏了哪一个方子呢？瓜蒌桂枝半夏，《金匮要略》上的瓜蒌薤白白酒汤，瓜蒌薤白半夏汤，我们隐藏了这个，然后情绪焦虑的问题，我们用的是合欢皮和夜交藤。 合欢皮是疏肝，夜交藤调和睡眠，活血通经，对于皮肤病来讲，它还有止痒的作用。那么这个时候你们可能还有疑问了，为什么不用逍遥散？逍遥散在脉象上应该是个弦脉，柴胡是耗肝阴的，不能多用。她这个症状就不适合用柴胡，要柔肝，我们要用润的而不用燥的。合欢皮夜交藤都属于润的，柴胡偏于燥。香附妇科之总帅，气血之总司。元胡本来开了15g，后来把量给减了，因为量太大就失去重点了，我们重点是要用来兼制痛经的，如果量太大了的话辛温耗血，加丹参，因为丹参功同四物，养血补血活血，既针对月经量少，推迟，也针对心脏，丹参还补心。（广州 叶泽虹整理） 未完待续...... |
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