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Zoran Lasic是纽约牙买加医院医疗中心和莱诺克斯山医院（Jamaica Hospital Medical Center and Lenox Hill Hospital in New York）的一名介入心脏科医师。3月下旬的一天，他刚结束下午门诊，一位护士同事前来向他寻求建议。这位护士的丈夫目前56岁，而丈夫的父亲在55岁时因心搏骤停去世。她丈夫这些时日感到胸闷，并向下放射到手臂，偶尔放射到颈部，前一天还伴有呼吸困难和出汗，而且她丈夫因为担心而叫了救护车。急诊医疗技师给他做了心电图，说看起来没什么问题，让他给自己的家庭医师打电话。他照做了，而医师告诉他，鉴于纽约目前正暴发COVID-19疫情，所以去医院并不明智。现在已经过去了一天，Lasic的同事问他，他们应该怎么办？ Lasic差点气疯，他建议赶紧做冠状动脉造影，而且几小时后为患者做了冠状动脉造影。这位护士的丈夫有一个从冠状动脉左前降支近端延伸至中段的血栓，而且在检查过程中发生了血流动力学不稳定的状况。不过，血运重建术成功了，他第二天就出院了，左心室功能得以保留。Lasic提到整个纽约地区因急性冠脉综合征就诊的患者急剧减少，他非常担心其他人没有这么幸运。他说：“我认为COVID以外其他疾病患者的死亡人数将远远超过COVID导致的死亡人数。 ” 冠状病毒大流行使医疗的关注点放在治疗感染者和保护其他人免受感染，那么我们该如何为COVID-19以外的其他疾病患者提供最佳治疗？对于某些患者，新风险可能促使我们重新考虑常规治疗。而对于其他患者，保护医护人员及保存危重症救治能力的需求可能影响临床决策。而对于每个人来说，医疗系统的急剧转变将影响我们维持高质量医疗的能力。就像纽约大学朗格尼医院（Langone Hospital）血液科主任Michael Grossbard告诉我的那样：“我们的行医方式在1周内发生的变化比我之前28年医疗生涯中的总和还要大。” 常涉及免疫抑制治疗、肿瘤切除和住院治疗的癌症治疗受COVID-19影响尤大。和我询问过的其他肿瘤科医师一样，主治淋巴瘤的Grossbard医师目前的工作是修改化疗方案，从而尽量降低化疗频率和免疫抑制程度。例如虽然低级别淋巴瘤患者通常会接受维持治疗，但目前并不建议这样做，因为维持治疗要求患者到医院就诊并加强免疫抑制，而且维持治疗虽然能延长无进展生存期，却不能延长总生存期。由于取消了择期手术，其他治疗方案也有修改。例如对于乳腺癌和直肠癌等某些实体瘤患者，目前会在手术前为他们提供全身性治疗，而不是手术后。 对治疗方案所做的许多修改可能影响患者的远期结局。例如丹娜-法伯癌症研究所（Dana-Farber Cancer Institute）的乳腺肿瘤科医师Eric Winer认为，向激素受体阳性乳腺肿瘤女性患者提供抗激素治疗并推迟手术可能不会影响其总生存期，但该方法尚未在Ⅰ期乳腺肿瘤患者中进行正式试验。但是，哪怕是治疗方案的修改存在较大不确定性时，许多患者也温雅地接受了，这点让Winer医师颇为感动。 40岁的C女士是Winer医师的一名患者。她最近被诊断出炎性乳腺癌。治疗方案通常包括4～6个月的化疗，然后是手术切除。尽管如C女士所说：“当你得了癌症，你的第一反应就是‘赶紧把这玩意儿从我身体里弄出去’。”然而，当看到COVID-19在意大利疯狂收割生命时，她与Winer医师开始讨论不断变化的局势对她意味着什么。她已经开始接受蒽环类药物治疗，这增加了她的感染风险。而且她原定于5月接受手术。我们交谈时，她的手术可否实施和何时实施都不明确。但她和Winer医师已达成一致意见，如果手术推迟，她将继续接受靶向药全身用药治疗。她似乎淡定地接受了这一不确定因素，部分原因是几个月前开始接受赫赛汀（曲妥珠单抗）治疗后，炎性乳腺癌的标志性皮疹消失了。她告诉我说：“我真的看到自己的癌症缩小了，我非常庆幸我们达到了现在的医疗水平，而不是25年前。” 暂停癌症医疗的其他方面将带来更严重的后果。麻省总医院（MGH）肿瘤科主任David Ryan告诉我，最让他担心的是三个患者群体。他担心的第一个群体是CAR-T疗法有望治愈的淋巴瘤患者群体。这些患者有一半以上在临床试验中接受治疗，而许多试验已经因全社会关停而被暂停；即使患者纳入工作可以继续进行，我们也担心如何在目前医疗资源紧张的情况下满足这些患者的ICU治疗需求。他担心的第二个群体是需要骨髓移植的患者，原因是他们的感染风险高，而且可能需要接受ICU治疗。 最后，也是最令Ryan感到痛心的是接近生命尽头，但实验性靶向治疗仍然可能给他们带来希望的难治性肿瘤患者。本来Ryan可以为这些患者提供参与早期临床试验的机会。最近的一项分析提示，参与临床试验与近20%的患者有临床获益相关1，而且参与试验能让患者在生命垂危的日子里保留一些希望，并且能让他们觉得自己是在“回馈”科学界。 在临床试验几近停滞时，个人的损失也体现为社会的损失。Ryan在医院新冠病区志愿值班时给我发来一封电邮。正如他感慨的那样：“毫无疑问，癌症领域的临床研究至少要倒退1年，因为我们都放下了手头工作来照料激增的患者。” 保护患者，保存自己 另一件令人苦恼的事情是不得不在患者对手术的需求与保护医疗人员免受感染及保存医院容量的需求之间做出权衡。例如一位心脏科医师朋友告诉我，一位有几项心脏危险因素的70多岁女性患者出现了胸闷、气短等症状，但她不愿意去医院。等到她最终就诊时（在一家非常知名的医院），已经到了需要紧急插管的程度。胸片检查显示双肺间质水肿，于是她成为“新冠待排除”患者，被转入ICU。就在医疗团队等待新冠检查结果的时候，她的肌钙蛋白水平急速攀升，令人越发担忧她是否有急性冠脉综合征。尽管这一怀疑通常会促使医师加急进行冠状动脉造影检查，但由于新冠感染状态的不确定性，检查被推迟了。当新冠病毒阴性结果出来后，她接受了紧急冠状动脉造影，结果显示为急性冠状动脉闭塞。然而，那时她已经发展成进行性心源性休克，最终死亡。 虽然医师必须经常在不确定的状态下做出判断，但我们通常只关注患者的风险，而不是我们自己的风险。在传染病流行的情况下，我们必须考虑到自己的暴露风险，以及暴露会如何限制我们接下来对其他患者的救治能力。制订这些决策时的痛苦和复杂性又因为当前个人防护装备（PPE）的短缺而变得愈加严重。哥伦比亚大学的介入心脏科医师Ajay Kirtane与人合作制订了COVID-19大流行期间的心导管室操作建议。他告诉我说：“人们被告知要在保护不足的情况下给患者实施操作。”虽然这些建议旨在最大限度地减少医护人员的暴露风险和资源利用，但Kirtane也意识到了谨慎行事可能导致的潜在后果。“COVID-19大流行还有一个尚未被提及的方面，那就是对没那么紧急的病例执行的（必要）禁令事实上对非常多病情实际无法拖延的患者造成了牵连损害。” 尽管取消择期疝修补术和膝关节置换术这样的手术取消相对容易，但对于许多干预措施来说，紧急和非紧急之间的界限只有在事后才能划定。Brian Kolski在加州奥兰治县圣约瑟夫医院（St. Joseph Hospital）工作，是结构性心脏病治疗项目的主管。他就告诉我：“很多被认为可‘择期’的手术实际上不一定能够择期实施。”例如在他工作中，有两例患者在经胸主动脉瓣置换术推迟后的等待期间死亡。Kolski说道：“这些患者没法等上2个月，有的人甚至连2周都等不了。”Kolski认为我们不能将择期手术全部暂停，而是应该采取更细化的方法。“这些患者到底付出了怎样的代价？”他问道。 Kolski医师的另一位患者也付出了惨痛代价。R先生是一位患晚期心力衰竭的75岁老人。由于他患有进行性容量超负荷和谵妄，Kolski医师在3月初将他转到一家医院做左心室辅助装置（LVAD）检查。然后，就像他的妻子R女士告诉我的那样：“整个世界都塌了，一切都分崩离析。”开始收治冠状病毒患者后，医院告诉这对夫妇，他们得把其他人都赶出去。R女士还说：“他们告诉我，不做这个手术我丈夫只能活6～12个月，而现在他们却要取消我们的手术。”随后，他们被隔离在离医院有2个小时车程的家中，没有任何后备计划。很快R先生的身体状况又恶化了，但医院一直建议他的妻子不要把他送去医院。等到4月9日他们终于进行了视频问诊，那时他的病情已经严重到连心力衰竭专科医师都认不出他了。R先生立即被收进医院，置入了左心室辅助装置。尽管R女士现在终于松了口气，但接下来的难题还包括丈夫的持续谵妄，只允许她偶尔守在病床边的探视政策，以及他们无法负担的就近住宿。 尽管这些故事很痛苦，但不确定性的程度使我们无法进行风险获益分析。在ICU和呼吸机容量可能很快就会过荷的情况下，医院是否应该安排LVAD置入术？重度主动脉瓣狭窄患者究竟是 因基础心脏瓣膜病而死亡的可能性大，还是因住院置换瓣膜却感染冠状病毒感染而亡的可能性大？COVID-19引起的心肌炎症状和急性冠脉综合征症状极为相似。心导管室团队在这样的患者面前暴露多少次就会导致受感染的医疗人员多到再无人手治疗真正的心肌梗死患者？没有人知道这些问题的答案，因为现代医学从未面对过这些问题。 诚然，正如波士顿贝斯以色列女执事医疗中心（Boston’s Beth Israel Deaconess Medical Center）的介入心脏科医师和健康服务研究员Robert Yeh所强调的那样：“在我们迫切需要了解的知识和实际上能够知道的事情之间，也许从来没有过像现在这样的鸿沟。”从择期手术推迟多长时间等政策问题到是否应用研究性疗法治疗COVID-19等治疗决策，“对我们不从事的领域缺乏了解”的利害攸关越来越大。在谈到全球范围内急性冠脉综合征患者就诊减少的现象时，Yeh担忧我们对社交缓疫措施的强调使得真正需要医疗的人不敢就医。同样令人担忧的是，我们该如何治疗那些来到医院就诊的心肌梗死患者。对手术医师可能遭暴露的担心已经导致一些医师主张使用溶栓剂而不是标准的血运重建策略。于是Yeh问道：“我们保护自己时，是不是在以患者的更差结局为代价？” Yeh和同事们计划根据以往经验来尝试回答其中一些问题。但在我们等待流行病学数据的时候，他告诫说，不要以科学的纯洁性为名，对世界各地的个例报告不屑一顾。现在，他强调说：“我们从其他机构的同事那里听到的所有事情就是我们所掌握的最好的数据。” 我们不需要做出的权衡 D女士是一名51岁的ICU护士，最近被确诊为乳腺癌，2月底接受了乳房肿块切除术。不幸的是，肿瘤边缘并不清晰。当她在3月初得知自己携带BRCA2基因突变后，她与外科医师商量，要么进一步切除并加强监测，要么进行双侧乳房切除。D女士选择了后者，但希望能有一些时间来处理和接受这个决定。然而，随着“COVID横空降临”，医师劝她不要拖延。后来的病理检查也发现对侧乳房有癌变。虽然D女士因为终于完成了手术而松一口气，但这样的匆忙却让人很是难受。她回忆道：“我真的希望能有时间和我的乳房告别。” 更难的是后续治疗。D女士出院时双侧腋下都有引流管，后来在“强烈建议”下她自己动手移除了。但最困难的时刻是手术后的多学科讨论会，通常情况下应该是与她的医疗团队讨论治疗方案，然后借此机会了解自己可以获得的社会和情绪支持资源。而D女士的讨论会却是在电话中匆忙完成，别人无法看到她不知所措或困惑时表现出的线索。她明白自己得到了救命的治疗。事实上，在看着她的护士同事们冒着生命危险在第一线工作的时候，被病魔拦在一边的她开起玩笑，说癌症救了她的命。但由于缺乏面对面的交流，再加上没有了通常的支持系统，这让她难以应对。她跟我说：“癌症给人带来了各种情绪，你需要一些爱的支持。而现在人性的部分被抛在了一边。” 缺乏人性的理智医学判断是毫无意义的。然而，尽管COVID-19大流行可能会迫使人们做出艰难的抉择，但我从医生和患者那里得到的感觉是，体贴透明的决策过程有助于患者感觉受到关怀。在某些情况下，只要遵循医学的基本原则就足够了。Brian Bergmark是我在布莱根妇女医院的同事，一名介入心脏科医师。当我问到我们的心导管室是否会使用溶栓剂来代替急性冠脉综合征的常规血运重建策略时，他说他的团队会尽可能地维持医疗标准。“我们仍然有能力为合适的患者提供相应疾病的合理治疗方法。” 但是，当容量上限导致必须推迟治疗时，我们应该怎么办？麻省总医院胸外科医师Hugh Auchincloss和许多外科医师一样，不得不推迟了一些患者的治疗。他指出，患者可能会认为“是一群行政人员和官僚在发布关于他们治疗的无差别公告”。Auchincloss医师强调，对患者来说，让他们知道是医师亲自审核了他们的病例，仅推迟了那些他认为不紧急的病例，是极其重要的。在与所有将推迟治疗的患者交谈过后，他说，尽管这些对话很艰难，但患者知道是医师亲自做出判断后，就会安心了。 在疾病大流行的情况下，这些充满关怀的态度可能更为重要。人们都害怕“麻烦医生”，现在我们随处可见医生冒着生命危险冲在第一线的画面，此时这种害怕更被放大了。就连前文提到的患炎症性乳腺癌的C女士，在询问她的肿瘤科医师Winer新冠可能会对她的治疗产生怎样的影响时，都会感到内疚。她告诉我说：“我觉得提这个问题很自私，全世界都在经历着这场危机，而我却在考虑自己的处境。但我也面临着生死关头。”然而，尽管不知道自己的乳房切除术能否实施，但C女士还是感觉到了和以前一样的关怀。她信任Winer医师。Winer医师详细解释了不能手术的情况下，采取其他疗法的原理。他和他的执业护士让C女士感觉到他们有充裕的时间来照顾她。 最大的挑战也许我们无法看到：我们该如何帮助那些一开始就害怕就医的人？迄今，许多关于新冠的公共卫生信息都集中在保持社交距离、手部卫生、医护人员的个人防护装备和增加检测量的必要性等方面。然而，随着我们开始观察到心肌梗死和卒中等常见急症的入院人数减少3,4，对病毒传播的警觉性不能妨碍我们发出另外一条同样重要的信息：不管有没有新冠，我们都仍然在这里照顾你。 Disclosure forms provided by the author are available at NEJM.org. This article was published on April 17, 2020, at NEJM.org. 作者信息Lisa Rosenbaum, M.D. 参考文献1. Chakiba C, Grellety T, Bellera C, Italiano A. Encouraging trends in modern phase 1 oncology trials. N Engl J Med 2018;378:2242-2243. 2. Welt FGP, Shah PB, Aronow HD, et al. Catheterization laboratory considerations during the coronavirus (COVID-19) pandemic: from ACC’s Interventional Council and SCAI. J Am Coll Cardiol 2020 March 16 (Epub ahead of print). 3. Sheth K. Hospital admissions for strokes appear to have plummeted, a doctor says, a possible sign people are afraid to seek critical help. Washington Post. April 9, 2020 (https://www./national/health-science/hospital-admissions-for-strokes-appear-to-have-plummeted-a-doctors-says-a-possible-sign-people-are-afraid-to-seek-critical-help/2020/04/08/2048b886-79ac-11ea-b6ff-597f170df8f8_story.html. opens in new tab). 4. Garcia S, Albaghdadi MS, Meraj PM, et al. Reduction in ST-segment elevation cardiac catheterization laboratory activations in the United States during COVID-19 pandemic. J Am Coll Cardiol 2020 April 9 (Epub ahead of print). |
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