桂枝加黄芪汤 jt叔叔

第3节  黄汗历节辩证VS桂枝加黄芪汤主证与推扩（桂林本14-66条）

【14.66】黄汗之为病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，暮常盗汗，此荣气热也；若汗出已，反发热者，久久身必甲错；若发热不止者，久久必生恶疮；若身重，汗出已，辄②轻者，久久身必瞤，瞤即胸痛；又从腰以上汗出，以下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧则不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。

那这个14-66条呢，就是当你有这些这些症状的时候，就可以用桂枝加黄芪汤，一滴黄汗都没有也没关系啊。这个，他首先第一句话是，拿黄汗病跟痛风病作对举，他就说，如果你是得黄汗病的话，“两胫自冷”，就是你的两个小腿是不会发热的，他说如果你的小腿会发热的话，这个是痛风。

那同学，多多少少知道痛风是什么样子嘛，对不对，痛风在痛的时候，那个痛的点肿起来的时候摸起来是烫烫的，是不是，所以痛风病它有一个比较像是发炎的特征。而黄汗病这个人整个人就凉在那里了，那当然你说痛风有没有不发热的，也有了啊，这只是黄汗跟痛风对举，那实际上也不用如此对举对不对，因为痛风的人很痛啊，黄汗的没有那么痛啊。

然后这种体质的人呢，有另外一个状况啊，桂林本是把它解释成另外一个状况，那宋本的写法就是根本是在说另外一种病了，就是“食已汗出，暮常盗汗”，就是有一种患者，他是吃了饭之后啊，就很容易出一身大汗，然后，到了晚上的时候呢，睡着了之后可能会出一身汗，这样的问题。

那么我们桂林本是写，这个东西叫作“荣气热”，就是你营卫，这个营分是比较偏热的。但如果他要解释成荣气热的话，就好像是，这个人呢他吃了食物之后，这个食物的营养被收到这个血管脉管里面之后呢，他体质上面有一些热的问题闷在那边。

就是，或者你这样想，就是当这个人的体质是处在一个闷闷的状态，他吸收到的营养，好像就不能够很顺畅的运送到该去的地方，所以就，得到的那个能量跟营养就在血管里开始发热了，这样的一个画面。可是呢，这样的画面在内经里面有另外一种说法，《黄帝内经》里头有一个在讲三焦的问答。

那皇帝就问岐伯说：为什么一个人会吃完饭就出大汗呢？那岐伯怎么回答？他说，外伤于风内开腠理，就是说这个人他是因为，其实这个外伤于风也不知道是体质是容易受风的体质还是怎么样，总而言之就是，岐伯的回答是说，这个人的腠理非常的松，他说，如果一个人是腠理密实的话，这个人吃进去的营养会乖乖的运行在营分里面，不会外散。

可是如果这个人腠理是松的话，那这个人收到的营养就觉得，哦，这边有路，不然我们来看一下里面有什么，那些营养会分岔掉，那分岔掉之后就变成汗流出来，这是《黄帝内经》的讲法。所以如果以黄帝内经的讲法来说的话，这样一个吃完饭出汗的现象就不是荣气热，而是腠理稀疏，这样的一个状况。

那当然，宋本是，根本不是用荣气这两个字，宋本是说：“此劳气也”，就是虚劳之气，因为如果你呀，是虚劳病的患者，那腠理当然也是不行的，对不对，那吃完饭会出汗，再加上晚上睡觉的时候会盗汗，那都是阴虚了对不对，那所以，这样的情况也可以说他是虚劳体质。

那如果这个人已经变成虚劳体质了，那说不定他，就算有黄汗的症状，你还是从虚劳的方子开始开，让他的这个，三焦跟腠理的力道补强起来之后，再来看要不要治黄汗，就是这个，走着走着他比较偏到虚劳去了。

然后就下来呢，他就讲黄汗体质的人，多多少少会有容易出汗的这个现象，而他出汗有哪几种可能呢？他说，第一个是，如果是他出了汗之后反而发热的；通常出了汗人要比较凉爽一点，可是出了汗这个人还会觉得更热，或者真的体温有升高，代表他怎么样？很血虚嘛！

那本来就很血虚的人，又常常这样反复的出汗发热，那到最后是不是很容易阴虚又有热会烧成什么干血痨，是不是？所以他就说：“久久身必甲错”，这个轻的话就是你变成一个皮肤很容易出屑屑的人，那重的话那就是硬皮病都有了，那这个就是归到大黄蛰虫丸证了。

只是，虽然到最后变成大黄蛰虫丸证，但是之前呢，他可能要说的是，这个人的体质啊，是湿气不能运行造成的问题。然后他就说，“若发热不止者，久久必生恶疮”，就是如果这个人呢，出了汗发热，而这个热呢，不容易掉下来，身体就一直处在有热的状态。

那如果一个人的体温一直掉不下来，除了前面桂枝汤证讲的营卫不调之外，那另外一个就是他身体里面果然是发炎啦。那这个他一直处在发炎的状态这种调调的话，他有可能是在某个地方产生有脓的状态，那当他的体质，这种死水闷在里头的这种体质本来就是容易变成脓的。

那之前也讲过就是张仲景认为的黄汗病，那今天的说法就是什么？很容易变成蜂窝组织炎的那种体质啊，就是他一点点什么，不三不四的小伤口，因为他里面堆了太多湿气了，所以就，很容易就恶性感染，变成这样的状况。

然后呢他说，还有一个状况是如果这个人身体重，那身体重就代表这个人比较阳气虚了，他的这个能量不够。而“汗出已辄轻者”，就是他出了汗之后他会觉得身体好像轻一点，可是很快的又重回来，那你说，哦，这样子出汗好一点又重回来，到底是怎么一回事啊？

我想因为这是一个阳虚体质的人，所以身体有的时候还会有这种代偿反应的一种做法，就是想要把这些闷住的东西用汗推出去，可是他身体没有足够的力量把它推出去，所以只是在里面出汗。那出汗又出汗，久了这个人就会变得更虚，就是已经是阳虚体质的人这样子会更加阳虚。

那当他的阳气更加不够的时候呢，相对来讲他身体里面这些水毒的量就会增加了，那他说“久久身必瞤”，肌肉会有跳动的现象，那这个是发汗，他的出汗没有办法把那些死水逼走啊，这水越来越坐大了。

那他说“瞤极胸痛”，就是胸中大气也可以说是一个人的阳气一个汇聚的地方，那这个，当你的阳气越弱的时候而你本身就是有水毒的人，它这些水毒他会慢慢慢慢的好像攻上来，就是把你的胸口的阳气都包围住了，那这种时候胸中大气受损。

然后，那我们说胸中大气是哪里来的？其实，也是从少阳三焦汇聚过来的对不对，那这些三焦本来就已经不通的人，他光是出汗、光是气一直在耗散，他就胸口会一天比一天闷，就是有这样的现象。那这样的体质呢，也只是，这边条文也只是在讲说，这个人如果是身体重出汗好一点，那久了之后他还是会，体质是不太会因为出汗而改善的。

那接下来这个，“又从腰以上汗出”下面那一整条文字啊，那就是都可以拿来当桂枝加黄芪汤的辩证点，不一定要看那个汗。那我们来看一下啊，首先这个人他是阳虚啊，这个阳气下不来，然后呢，身体下半身呢，就开始湿气凝聚住了，所以他是腰以上汗出，以下无汗。

这个跟水毒湿气的防己黄芪汤有一些类似啊。这个，所以如果你要观察一个黄汗体质的话，在临床可以稍微注意一下，这个人是不是上半身容易出大汗，可是下半身冷冷的没有汗的这种人。

然后呢，“腰髋弛痛”，就是，如果一个人他的体质，真的是三焦水道闷在里边不通的话，其实三焦水道不通也就代表这个人的少阳区块不通了，那这个少阳区块不通的时候啊，厉害一点的，大概这个人会觉得，他的胯骨髋关节这里会没有力，很容易酸痛，那或者我们说，胆经上面的这个环跳穴胀胀的一个现象。

大宇助教是说，曾经开过桂枝加黄芪汤治这个腰髋弛痛的患者是不是，那吃了也是说有好啊，那这个，所以，如果你是一个觉得蹲马步，或者这种蹲下去要站起来那个时候，就觉得这个屁股旁边好像没力没力的，那你就要考虑你是不是这个少阳区已经被这个湿气闷住了，可能可以用这个方子。

那另外呢，你说三焦膜网，当一个人皮肤底下的这个油网啊，被湿气塞住的话，他就会觉得怎么样？“如有物在皮中状”，他觉得我好像是皮肤底下什么东西就是闷着闷着，他就觉得不爽快，就是有这种皮肤底下好像什么东西我想拍一拍捶一锤，不是酸痛，而是觉得被闷住，那种感觉。

当然这个是以主观的感觉来说的，就是三焦有堆湿气的人，他会一直想动来动去，然后皮肤底下怪怪的，那你说，不说主观感觉，说客观的现象呢，也可能哦！就是比如说这个体质的人啊，这个，淋巴结出坨坨是很普通的事情，所以他真的就可以在身上摸到疙瘩的，这也会有的。

然后他的这些髋关节无力的痛啊，或者是皮肤底下不爽快啊，如果很严重的话是，“剧则不能食，身疼痛烦躁，小便不利”，就是他的这个湿气啊闷住的情况如果更加严重的话，你想这个人胃口能开吗？那当然胃口不会开。那这个湿邪塞在这里、塞在那里，有的人身体就会这里那里开始痛了，那这样的一个状况。

你说这个人会不会烦燥啊？所以，当然整个人这种东西好像牵扯了很多不必要的东西，这个人他的身体的反应来讲的话，会呈现出这种烦躁的心情。而“小便不利”啊，就是这个人的水呀，比较不是那么排得顺，就是尿尿的时候觉得，哎，好像量有点不太够，那，张仲景说这个时候黄汗，桂枝加黄芪汤。

所以我们这些症状啊，如果再拿前面的这个芪芍桂酒汤来对比的话，好像芪芍桂酒汤的主证，比较是发热、出大汗那样子，就是芪芍桂酒汤比较是汗出而渴当作是主证。那么桂枝加黄芪汤的主证啊，反而是身体那种痛、不爽快、髋关节的难受，当做是主证，那你说他这个桂枝加黄芪汤会不会出汗呢？当然也会了。只是张仲景的文字上比较在强调，他是出了汗之后也不会好，反而会恶化，这样的一个现象。

那么，前面的芪芍桂酒汤比较直接就在说，这个人流出来的汗呢吧衣服都染黄了，像黄柏汁一样黄。那这里的桂枝加黄芪汤的话，好像讲了一串东西都是，比较是少阳了，三焦膜网之类的毛病，那不说汗，只说小便不利，就是他的这个身体排水的机能没有很好。

那所以这一整串文字啊，同学你就可能可以自己对照看看了，就是，不一定是一字不漏的整套症状都有，可是其中几个症状有的话，其实就可以考虑说，诶，这个人算不算是黄汗体质？因为桂枝加黄芪汤说来也是很难吃坏的方子嘛是不是，平常吃了当补品都可以的。

那这个桂枝加黄芪汤在桂林本跟宋本是略有不同了，就是宋本的话，大枣只放12颗，桂林本是写15颗，那桂林本啊，就是直接，每天喝3碗就好了，而宋本是，还要你喝热稀饭，来用桂枝汤那个发汗法处理一遍。那你说，到底这个方子需不需要如同桂枝汤这样发汗？我是觉得还好了，就当做调理体质慢慢喝就好。那如果是大枣放到15枚的话，那这个方子大概走的比较偏血分一点点。

那也有一些版本是桂跟枝芍药都比标准的桂枝汤要减量，就是桂芍只各用2两这样的版本也是有的，那无论如何呢，这个方以力道来讲的话还是具有调和营卫的效果，那在调和营卫这件事情在张仲景的书里头等于就是在强化一个人的腠理对不对，那黄芪呢，如果是一个长期服用治虚劳的话，张仲景比较是用的少一点，2两就可以了，所以就这个这样子喝，大概没有什么问题。

那你说他的这个方剂结构是不是跟黄芪建中汤有些像？那有像，那和黄耆五物汤也只差一味甘草而已了，那可是他的主治跟黄芪建中汤非常不一样，跟黄耆五物汤也非常不一样，就是这些细节，很细的用药加减变化，的确是让人觉得学习起来有点难度。那这一条他的，你要说他比较想表现的是什么呢？就是从头到尾没有什么讲到汗黄不黄的问题，而是在设法描述一种病机，一种三焦里面被湿气闷住的病机，这样的状况。

那桂枝加黄芪汤我们今天也不是第一次看了，是从前在讲黄疸的时候，各种黄病、脉浮的时候就用桂枝加黄芪汤来退这个黄。那在临床的话，这种比较偏溶血性黄疸的那种体质啊，桂枝加黄芪汤有挂到，而麻黄连翘赤小豆汤也有挂到。

也就是这个湿热如果真的比较偏到血分啊，而不是那么的在腠理的话，有的时候你治这个黄汗啊，也可以跟麻黄连翘赤小豆汤一起用。就是，桂枝加黄芪汤跟麻黄连翘赤小豆汤一起用，他们这个，可能这个湿热会比较清的干净一点啊，当然这个主证是讲得有点细细碎碎的了啊，可能大家读起来不太好用，可是我总觉得这样体质的人在台湾蛮多的，因为我们今天比较湿、比较热，所以临床上遇得到。

那当然，你如果要讲一些推扩用法啊，就是你知道，同样一本书大家读法各自不同，那有人就会说：诶，前面讲的这个什么，汗出发热、肌肤甲错，或者是汗出发热、化为痈脓，那算不算是桂枝加黄芪汤的主打范围？其实勉强可以算。因为桂枝加黄芪汤对于疮痈还算有用。就是他，就是如果是，长什么水痘啊之类的病，他要内托的话，那桂枝加黄芪汤可以用。

然后呢，你说，他前面讲说吃饱了饭啊出汗，或者是晚上容易盗汗，用桂枝加黄芪汤行不行啊？其实也还可以啊，就是不是完全标准的方子，我们一般治，比如说白天容易一身汗的那种自汗我们是桂枝加附子嘛对不对，晚上盗汗是桂枝加龙牡嘛对不对？

那可是你说桂枝加黄芪行不行？行，据说临床上面啊治出汗比玉屏风散的效果好，因为他多了一个调营卫的功能。那吃饱了饭出汗呢？其实也行啊！也还可以治得到。所以这，就是如果你把这看成一种体质的调调的话，那这个方子倒是蛮好用的。