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第 1481 期 作者 / 1康璐1刘玉晔1刘倩2崔书克1河南中医药大学第三临床医学院2河南中医药大学 编辑 / 许红红 ⊙ 校对 / 张睿智 不寐，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病症，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。随着人们生活节奏的加快以及生活压力的增加，失眠的发病率呈明显上升趋势，失眠人群也不断扩大。西医对于失眠的治疗主要为药物和非药物治疗两个方面，药物治疗疗效快但副作用明显，有些药物停药后会加重失眠；非药物治疗主要为心理行为学治疗，具有明显局限性。中医治疗失眠主要从疾病整体出发，辨证论治，具有临床疗效较好、副作用少等优势。崔书克教授从事中医临床、教学、科研二十多年，长期致力于仲景学术思想研究和经方临床路径实践，尤其擅于应用经方治疗心脑血管疾病，在治疗不寐方面积累了大量临床经验，形成了自己独特的诊疗思路与方法。崔师在仲景六经辨证治疗不寐基础上，总结出“六经辨病，方证对应”治疗不寐的新思路、新方法。崔师运用其独特的理论，指导临床运用经方治疗不寐，疗效显著。崔师提出的“六经辨病，方证对应”理论，“六经辨病”是指采集患者临床症状，抓住发病的主要病因病机，根据六经病的特点，进行分经论治；“方证对应”是指根据《伤寒杂病论》原文总结出每个经方的方证要点，指导医者选方用药。“方证对应”是在“六经辨病”之后，用于选方用药。现从几则临床医案入手来介绍崔教授运用经方治疗不寐的经验。 1 病案举隅1.1 半夏泻心汤：姚某，女，15岁，2019年5月1日就诊。以“入睡困难3个月，加重1周”为主诉前来就诊。患者自诉3个月来每晚睡眠时间均为4个小时，未服用任何药物治疗，因高一学业压力繁重，导致睡眠问题出现；近一周来，明显加重，甚则彻夜未眠。现症见：入睡困难，睡眠时间日均2个小时，严重时彻夜未眠，眠中易醒，醒后难以入睡，梦多(以噩梦为主)，乏力，腹部胀满，打嗝较多，（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）肚脐周围疼痛，纳差，便秘，排便困难，大便2～3日一次，舌体淡胖，边有齿痕，舌尖红，苔白，脉弱缓。月经史：月经周期紊乱，经色发暗，经血中有瘀块。中医诊断为不寐，辨证为太阳病-痞证(半夏泻心汤证)，给予半夏泻心汤加减，方药如下：姜半夏12 g,黄连6 g，黄芩10 g，党参10 g,干姜9 g,炙甘草9 g,酸枣仁20 g，珍珠母30 g。7剂，水煎服。 2019年5月8日二诊，患者自诉睡眠明显改善，每晚睡约5个小时，打嗝减少，腹部仍微胀，大便时有便意，但排便仍不顺畅，纳可，舌体淡胖，边有齿痕，苔白滑。在上方基础上，加炒枳实、姜厚朴，以通腑实，除胀满，7剂，水煎服。 2019年5月15日三诊，患者自诉睡眠基本正常，腹胀满、乏力、打嗝等症状都有所改善。守上方服用7剂，以巩固疗效，并嘱其饮食规律，勿食辛辣刺激食物，注意生活调护。
2018年9月12日二诊，患者自诉汗出情况较前明显改善，汗出减少，白天精神状态好转，乏力症状也明显缓解，睡眠时间有所延长，但有入睡前烦躁，入睡难的情况未有明显改善，纳可，二便可，舌苔白，脉沉细。在上方基础上，去煅龙骨，加黄连9 g，肉桂6 g。7剂，煎煮法同上。 2018年9月19日三诊，患者自诉入睡较前容易，烦燥症状基本消失，睡眠时间也能维持在6个小时以上，精神状态较好，白天做家务也有力气，纳可，二便可，舌苔薄白，脉沉细。守上方，7付，煎煮法同上。嘱患者除药物治疗外，生活作息规律，注意勿过于劳累，饮食清淡，建立良好的生活习惯。 2018年9月26日四诊，患者自诉这次服完药后，睡眠明显改善，做梦也较少，每晚睡眠时间能维持在7个小时以上，其他无明显不适，舌苔薄白，脉沉细。守上方，继服14剂以巩固疗效。再次嘱患者勿过于劳累，作息规律，饮食清淡，建立良好的生活习惯。 按：本案患者为中老年女性，年迈血少，引起心血不足，心失所养；又因家中琐事繁忙，劳倦太过则伤心脾，心伤则阴血暗耗，神不守舍，脾伤则食少、纳呆，生化之源不足，营血亏虚，不能上奉于心，而致心神不安。故患者出现入睡困难，睡眠时间短，梦多；患者平素易伤感哭泣，精神易紧张，体倦乏力，均为心气血不足，心失所养所致；（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）同时患者伴有烦躁、头晕、耳鸣之症为肝失疏泄所致。故辨为太阴病甘麦大枣汤证，方中淮小麦，补心气、安心神，心气足则悲伤自愈；甘草既能缓肝之急，又能补益心脾；以酸枣仁代替大枣，以增养心安神之功。甘润之品能“滋脏气而止其躁也”，故以甘麦大枣汤以养心安神兼以疏肝行气，以治其本；煅龙骨、煅牡蛎重镇安神兼以敛阴止汗；制远志安神益智、交通心肾；珍珠母平肝潜阳、镇惊安神。二诊去煅龙骨，加黄连、肉桂以交通心肾，调和阴阳；三诊、四诊守上方未做调整，以巩固疗效，同时嘱患者多注意生活调护。甘麦大枣汤出自《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》第6条：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”《医宗金鉴》论述为：“脏，心脏也。喜悲伤欲哭，是神不能主情也。”其认为病位在心。《灵枢·邪客》云：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”崔师根据《金匮要略》原文总结出甘麦大枣汤方证要点，主要为：① 心烦失眠，情志不宁，情绪易于波动，精神欠佳，无缘无故地悲伤欲哭；② 体倦乏力、气短，活动后疲惫更甚；③ 舌红苔白，脉沉细或细弱；④ 不喜与人交谈，不喜言笑，喜独处。通过分析该患者症状、舌象、脉象，先将其按六经分类，辨为太阴病；根据方证要点辨为甘麦大枣汤证。 2 小结崔书克教授认为不寐的病位虽在心，但与肝脾肾三脏密切相关，又因为不寐形成、发展的过程较为复杂，因此治疗上必须从整体全局出发。崔书克教授在临床应用经方治疗不寐的实践过程中，形成了自己独特的诊疗思路，即“六经辨病，方证对应”。六经辨病，分治失眠，具有整体优势和动态变化特征。与其它辨证方法相比,六经辨病在病因、病性、病位、病势、病程、疾病转归、正邪消长等方面,均体现出整体性辨证优势和标准化、客观化优势。以此理念论治失眠，六经辨病首辨阴阳，次辨寒热、虚实、表里。然后方证对应，找准方证要点，最后选方用药。 |
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