六经排除法使用小柴胡汤

作者简介：陈军帆，男，浙江温州人，中医学硕士，执业中医师，出生于五代中医世家，方证学者，主要研究《伤寒论》、《金匮要略》，对汉方及腹诊亦微有涉略。

      经方家在使用小柴胡汤时，往往都是以往来寒热和胸胁苦满为判断标准的，尤其是后者，结合问诊和腹诊的前提下，可以探查到一大批柴胡证的患者，但是有的时候，患者并没有胸胁苦满或者往来寒热，也有使用小柴胡汤的机会，思路有很多，笔者这里推荐一个方法——六经排除法。

       看一个具体的病例：

       一个女子来求助，说打完新冠疫苗后出现干咳，有恶心感，咽痒，口不太干，眠差。大便偏干。舌红苔白腻，双脉弦略浮。

       就这么点资料，怎么考虑？如果从干咳入手，大便干入手，经方中的麦门冬汤倒非常符合，并且方中还有半夏，可以止呕，并且消除咽喉部的异常感觉，看着都很贴切，但是脉象和舌象不太符合。

       那就只能从六经来了。没有发热、恶风恶寒，排除太阳病。没有腹部胀满压痛，排除阳明病，没有乏力纳差、脉微细，排除三阴病。那么这个病肯定是落在少阳病。

        少阳病包含很多类方，有柴胡剂、泻心汤剂、栀子剂、黄连剂，到底选哪个呢？从已有的资料来看，哪个都不完美符合。那就只能从概率学的角度来看，少阳病中柴胡剂应用的是最多的，而此患者不虚不实，所以可以尝试使用偏正中的小柴胡汤。

       医者最后也是使用小柴胡汤，还根据96条的加减，加了干姜、五味子针对咳嗽，疗效非常好。在按语中，医者这么写到：疫苗可以看做是外感邪气，侵入人体后，盘踞在少阳病位，用小柴胡汤的和解法，可以扶正气，驱邪外出。

       你要说这是一个多么严谨的医案的话，自然是算不上的，但它确实是有疗效的，而且这种情况在临床上经常会碰到，当没有方证头绪时，在六经里进行排除筛选也是一种非常实用的办法。

       汤本求真在《皇汉医学》里也介绍过排除法选方的经验，他谈到使用葛根的目标时，有这么一段话：使用葛根汤，有时并无项背强几几，那当采用间接的诊断法，即先排除阴证之恶寒，然后诊断为表证后，再排除桂枝汤、麻黄汤和大小青龙汤后，就可断定为葛根汤证。

       有的时候，方证辨证就是一种概率最大化的选择，就好比“呕而发热者，小柴胡汤主之”这段条文，严格意义上来讲，同时出现呕吐和发热剂经方当然不止小柴胡汤这么一个，比如大柴胡汤、柴胡桂枝汤、葛根加半夏汤、黄芩加生姜半夏汤、黄连汤等，但如果患者仅仅表现出这两个症状，无法对方证池进行甄选时，那选择那一条最肥硕、最常用的方证，从概率学上来讲是很有道理的。