经方临床概要(1)

今天主要的内容是经方临床要点，也可以叫做经方临床概要。就经方临床当中的一些重点问题，跟大家做一个比较初级的探讨。

第一，经方如何辨证。

我们先来看看经方辨证和其他的医学有什么不同的地方，这一点非常重要。临床是一个医学的落脚点，所有的一切理论，都在临床当中有鲜明的体现。我们先来看一看临床辨证，所有的医学，临床辨证都是从症状开始的。所有的大夫都是先问你怎么不舒服这一类的问题，实际上这就是一个医学辨证的开始，都是通过症状入手的。

现代医学现在有了很先进的诊疗手段，但是最初的问诊也是从病人的症状开始的。不同的医学辨证内容相差非常大的，特别是经方医学，有自己的规律和特点。那么我们先看看经方医学之外的其他医学的辨证有什么样的特点？现代医学和传统医学在辨证上有一个共同的特点，那就是都遵循了病因病位病性的这么一个模式。现代医学，常常从微观上找到造成这个病的具体原因，细菌也好、病毒也好，或者身体内的也好，身体外的某种具体的致病因素，然后再通过症状，通过一些技术手段去分析、去检查。这些病因引起哪个部位发生了病变，再进一步确定具体的病变部位，发生的是什么性质的病变。从这一点上看，传统医学也是这么一种辨证方式。那么我们为什么要说这些非常基础的问题呢？其实说到这个地方，问题就出来了，这种方式有它自己的局限性。看起来非常科学，也非常有道理。但是，当你了解了经方医学以后,你就会发现，这种对疾病的鉴定方式，实际上是有一定的局限性的。那么局限的根源出在哪儿？就出在辨证模式所找到的病变位置，恰恰不是真正的疾病的本源。比如说，我们现在面前站着两个病人，这两个病人现代医学诊断都是乙肝；传统医学也会辨证他肝火旺也好，肝阴虚也好，总是也要辨到肝的部位。两个医学的治病方法都有自己的一套办法，都是基于这个病位和病性给药的。

现代医学和传统医学这样的辨证模式，最终要依赖于具体的病变位置和具体的病变性质来给出治疗方案。这个治疗方案，在这个层面上要跟经方医学一比较就大相径庭了。大家去看，我给大家发的那个肝炎的数据，有60个经方可以治疗肝炎。想象成你面前站着60个病人，现代医学也好，传统医学也好，都辨到了他是肝病。但是在经方医学看来，60个病人有可能每个人服一个特有的方子，就是这样的可能性，这种问题就变得非常严重了。我们这样一比较呢，你就会发现经方医学跟别的医学确实存在着质的区别。

经方医学的辨证模式跟其他医学一样的地方是，也是从症状入手的。但是从症状入手，他要辨到什么呢？他要辨到病理基础。比如说这个人来就诊了，你问他你有什么不舒服啊？他告诉你了，我这几天拉肚子。你说你什么原因造成的，是不是吃了什么特殊的东西了？他可能会告诉你，昨天我吃了一些在冰箱里面拿出来的凉东西，又喝了一些凉啤酒，开始拉肚子了。这个时候你的辨证思路，就已经给他辨出病理来了，他这是一个里虚寒证。具体的还可以进一步地再问，最后你可能会辨出他是一个理中丸证，方子就给他了。

从这个模式看，经方医学辨证从症状辨到病理，再从病理进一步地去辨方证。实际上胡老就是这么给它定义的，但是胡老不是这样说的。胡老说，经方先辨六经后辨八纲再辨方证，辨方证是经方辨证的尖端。其实理儿是一样的，胡老是用一种特殊方式来表达的。咱们今天总结出来这十二个病理要素，他说成是六经和八纲，其实他就是想说经方辨证就有这些要素，你必须得辨到这些要素。

从这种模式我们就看出来，经方医学和其他医学在辨证模式上不一样。经方医学辨证的目的不是病位和病性，经方医学辨证的目的是辨方证，也就是某方子的适应证。经方医学辨证的结果，既是我们辨证出来的最终的答案，同时又是治疗方案。是不是？比如说这个人，脉浮啊，头疼啊，有汗出啊，脉也有点儿缓，打喷嚏流眼泪。你辨到了这是表虚证，然后进一步地再辨呢，就是桂枝汤证。你辨出了最后一步的时候，治疗方案同时就有了，你就直接开方了。是不是？

我们讨论到这个地步的时候，再回过头去看看现代医学和传统医学，辨出了哪个地方得了什么性质的病，它有方子吗？有治疗的办法吗？还是要进一步地再确定适合什么样的方法来治疗。当然也都有一个很小的一个范围，但是跟经方医学是不一样的。那一套治疗方法都是按照具体的脏腑确定病位和病性。经方医学确定的病位是一个层面，即表、里、半，本身就是模糊的，没有哪一个要素是很精确的。辨出来以后，还是要根据症候群再确定方证。所以说，在经方里面就把它叫做方证。就是最终确定的是一个方子的一个适应症。

方证本身是一个整体的病理环境，不是一种具体的病。但是，却是造成诸多疾病的一个根本原因。这也就是经方医学最难理解的一个点。我们说得通俗一点，很多人解不开这个扣，这个人哪个地方得了病了，你不去治这个病，而是按着一堆症状去用药。怎么可能？能治吗？实际上这就是经方医学和其他医学的一个分歧点。

我们现在从经方临床辨证这个角度，把经方医学的辨证要点总结一下。经方医学的辨证思维模式是什么呢？先辨病理，后辨方证，方证相应，统筹治疗。这是我给它总结的。

刚才说的是一个大概的论述，里边还有很多详细的内容。这样呢，就涉及到两个大的环节。

第一个是辨病理。按照胡老的这一套体系，我们梳理出来的辨证体系，就辨出了六大类疾病，表、里、半，水、血、气。我们根据症状，再去细分一下，六大类疾病里面某一项到底发生了哪一种性质的病变。比如头项强痛而恶寒，脉浮，就辨成表证了。有汗出的，就是表证里边的虚证；没有汗出的，就是表证里边的实证。辨到这儿基本上就完了，虚证实证辨出来了，差不多方子基本上比较明确了。当然，还可以再进一步地去深入辨一下，这个症状里面还有颈部的不适。就确定成桂枝加葛根汤证或者葛根汤证。

疾病类型的六大要素再加上疾病性质的六大要素，总共也就是十二项。而且这十二项还有一个特点，离开疾病类型，单纯地去辨阴阳、寒热、虚实这个病性，是没有太大意义的。这个问题如果老觉得调整不过来思想的话，你可以画一个图，往里边去填一填方，把每一个方子的结构曲线画一画，你心里就有底了。这是病理辨证相对简单的一个方面。也有复杂的一面，复杂在哪呢？病理要素和病理要素之间存在着好多交错的地方。因为我们辨病理，就是从症状当中去辨的，但是，不是一个症状。咱比如说，喜欢吃凉东西，最初的时候，就会觉得这是一个里热证，如果又冒出了一个症状来，有烧心反酸，那么还有里虚寒的因素。再比如发热，里证里边有，半表半里证里也有，表证里边更是常见。所以这是相对的有一点难度的地方。

实际临床当中，辨病理和辨方证往往都是穿插进行的啊，不像咱们说的很机械的，公式化的。比如说有一个病人来了以后，他说我老干咳，嗓子里边跟有东西一样，是不是马上就想到了半夏厚朴汤。是不是这时候你就直接给他方子呢？不一定。你也许还要去问一问有没有半夏厚朴汤之外的方证，或者说有没有半夏厚朴汤之外的病理要素。这不就穿插着进行了吗？这就是辨病理，这是一个大的环节。

第二个是辨方证。胡老称辨证的尖端，就是辨方证。方证有什么特点？经方方剂只与方证有稳定的对应关系。大家看看小柴胡汤，小柴胡汤治疗的现代疾病将近一百种。吃小柴胡汤的前提条件是，必须得有往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕这四大主症。不一定是全有，但见一证便是，最终确定确实是小柴胡汤证。说得简单一些，只要是确定这个患者确确实实是小柴胡汤证，不管他身上发生什么样的病变，基本上都可以吃。所以说经方方剂只与方证有稳定的这种关系。与具体的疾病，不管是现代医学命名的疾病，还是传统医学命名的疾病，都没有稳定的对应关系。是什么病不要紧，想用小柴胡汤，他必须得现小柴胡汤证，这就是经方医学的特殊性质，也是经方方证的一个很重要的特点。

方证的本质，是一种特定的整体的病理环境。是一种整体的病理环境，而不是一种具体的病，也不是一个具体的部位的病变。之所以说是一个整体的病理环境，是因为在这种病理环境下，有可能在若干不同的人身上，可能在若干不同的器官或者组织发生若干不同性质的病变。所以，我们要把辨方证辨好的话，你必须得明白的，你要如果还不明了这个，你永远也不可能真正进入经方的辨证体系。

再来看看具体的辨方证的一些相关的问题。

第一个问题，就是所有的经方方证都是一个不稳定的、动态的症状群。这一点很重要。因为每一个初入经方的人，都有一种主观愿望，想办法把每一个方子的方证都收集全了。其实我也做过这样的事儿，我现在手头上就有。当时就想这样这个方证的症状不就全了吗？但是实际临床当中，只能是给你的辨证提供一个拓宽思路的依据，其他的什么用都没有。为什么呢？因为每一个方证都不是稳定的。在经方原著里对小柴胡汤就有这样的论述，但见一证便是。他实际上是想说一种情况啊，用我们今天的话说，在你得了感冒之后，如果有柴胡证的话，只要是有一个，那么治疗柴胡证就成了重点了，实际上想说这个意思。

我记得有一个日本的专家，他论述了桂枝汤证。如果，没有明显的汗出，怎么和麻黄汤证进行区别呢？就是脉象。真正的表实证，脉应该是浮紧的，表虚证应该是浮缓的，这个思路就挺有意思。这就说明一个问题呢，在一个方证里边，有时候主证也不明显，似有似无的，在两可之间。口苦是柴胡剂的一个很典型的症状。但是，很多没有口苦，他有往来寒热行不行？他往来寒热没有，有胸胁苦满行不行？有一个就算。是不是啊？在临床辨证当中，经方有这样的规律性，每一个方证都不是一个稳定的症候群。实际上这一点也是临床上比较难以逾越的一个坎。这就看你对经方理论的理解全面不全面，深入不深入，正确不正确的问题。你只要是真正的理解了，就不会当做一个高深的技术来看。

经方辨证，确实有一定的难度，但是经方辨证是最符合事物本来面目的。只有经方医学才是最贴切，最接近事物的本来面貌，最符合客观规律的。我经常说这么一个问题，人体得病没有按照书本得的。同一个方证在不同的人身上的表现也是不一样的。这是一种自然规律，我们只有去适应它。大家必须下足功夫，把这些问题最终掌握起来。

每个方证不是一个稳定的症状群，同时，几乎所有的症状又都存在一个度的问题。比如发热，到37ºC就是有点低热，38ºC到39ºC，就是中热了，还有一直到40ºC以上的。这里面就有一个度的问题。

再比如食欲，像甲亢的，一些糖尿病患者，可以说是暴食暴饮，比正常人大得不少，这是偏于亢奋的一种；还有的人食量逐渐得少，从食欲正常到食欲偏差，比较差，很差，最后到不能食。这里都有一个度的问题。

实际上，症状的度，所反应的也就是方证的度。这个症状最后正确地归纳到某个方证里面去，就是某个方证的一个度的问题。

再从横的方向看，不同方证之间还存在着广泛的症状交错。比如头疼，所有的柴胡剂都有可能出现头疼；表证，大多数也会表现为头疼；里证，白虎汤证也可能表现为头疼；里虚寒，吴茱萸汤证也有可能表现为头疼。这样的症状是很多的，一个症状有可能在多个方证里面出现，这就出现了一些症状的交错。

还有另一个问题，做个延伸啊，比如说，我们面前有两个人，都是吴茱萸汤证，其中一个人，可能表现为呕吐、头疼欲裂；另外一个病人就有可能表现为吐涎沫。经方的每一个方证，都是人体最容易出现的最典型的病理状态。同一个方证在不同的人身上，又会表现出各自不同的特点，会有不同的表现形式。也就是说具体的一个方证，在不同的人体上最容易出现的典型的症状反应。所有这些因素都给我们的辨方证，带来了相当的难度。要在错杂纷乱的症状之间，理出头绪来，最后确定为某某方证。这些道理你是必须要懂的，这个坎儿是必须要过的，不然你很难做一个成功的经方的医生。

在临床当中，还有一个辨方证当中很重要的一个问题。辨方证本身就是要确定这些症状是不是某某方证，最终要把它确定下来。初入门的人，最容易先入为主，按着这一个症状一直往下辨。我一再提醒大家，任何一个孤立的症状都不能用来作为用方的依据，换一种方式说，任何一个孤立的症状，都不能用来直接确定是不是某某方证。

这里面有两种情况，最常见、数量最多。一个症状当与其他的症状同时出现的时候，这两个症状之间可能形成一种互相影响的关系。关于头痛，当它跟口苦在一块儿的时候，那他可能是柴胡证的头疼；或者说跟胸胁苦满同时出现的时候，也可能是一个柴胡证的头疼。

如果头疼和发热、脉浮在一块儿的话，就有可能是表证的头疼。当然，能够用来确定的症状越多，这个定性就越准确。但是，单独一个症状是不能用来作为用方的证据的，这是一类情况。

另一类情况，是一些很有特色的症状，就是说很独特的，有这么几个方证。半夏厚朴汤证，这个人来了以后跟你说，说我干咳，老是觉得嗓子里面有东西要吐，吐不出来咽不下去。好！你肯定想到这是一个半夏厚朴汤证。这个时候你会直接给他半夏厚朴汤这个方子吗？如果你要直接给他方子的话，你一定不是一个成熟的经方医生。他明明表现为半夏厚朴汤证，我给他还有什么错吗？如果这人现在正在拉肚子，单独给他半夏厚朴汤合适吗？肯定不合适。是不是啊？所以，再问一下有无别的症状，去排除他有其他病症的可能性。

实际上，能够通过一个症状来确定的这个方证啊，在经方里面非常少。半夏厚朴汤是一个。像呃逆，厚朴生姜半夏甘草人参汤也算一个。其他的呢，相对来说就比较少了，一般都会有其他的症状来佐证才能确诊。

还有一类问题，比如说牙疼，你看遍《伤寒论》、《金匮要略》也找不到牙疼这个症状，没有论述。那么这一类的情况，我们应该怎么处理？

其实也非常简单，真正碰着一个牙疼的病人，辨证思路是这样的，你先把牙疼这个症状划出来，把它放在一边。你按着四诊的程序，给他做一个全面的四诊，你最后得出来的方证，这个方证相应的有没有治疗牙疼这一类的作用。比如说由半表半里的热造成的，他同时舌苔也黄，脉多少有点数，颈椎又不舒服。你问诊完了以后呢，他应该服葛根芩连汤。我就用葛根芩连汤治过牙疼，就是这么一个思路。这时候你就给他葛根芩连汤吃，它牙疼也好了，然后呢他颈椎不适也会缓解。

假设说，你没有那么充足的知识，你也不可能所有的病，每一个病，在你心里都有一大堆医案，你都记得，这种可能性不大。但是，我们通过刚才说的经方辨方证的相关的这些问题，理论上说你就是没处理过这个病，你给他做一个全面的四诊，你用正确的经方的辨析方法进行辨证，辨出来的方子，往往没有论述这个症状，就已经包括在里面了，多数情况下都是这样。这也是一个用经方应该知道的问题。

还有一个比较特殊，也挺重要的一个问题，就是排除法的问题。我就跟大家说一个具体的我自己的一个经历。我自己的那个小孙子，他三岁多的时候肚子胀，胀的跟小鼓一样咚咚响。我就给他厚朴生姜半夏甘草人参汤，晚上吃了饭以后服的，到了晚上睡觉以前他就觉得饿了，腹胀也没有了。到了第二天，他肚子又有点胀，给他再服这个方子呢，有点效，但是呢，就没有昨天效果好。到第三天，你再让他吃，效果就不太明显了，肚子又涨起来了。我觉得这里边儿肯定有问题，方证是对的，为什么会不起作用？后来我想了想，他那段时间每天都是肚子涨，看他吃饭也不好，后来我就仔细给他看。看看我发现啊，在他身上找不到热象。他的脉也不是说那么明显的数，小孩子的脉都多少有点数，舌苔又是薄白的，舌质也是粉红的，他没有明显的热象。后来我就想，没有明显的热象，我给热象排除了，那么我就认为你有寒象，再加上他不愿意吃饭，我就把理中汤跟厚朴生姜半夏甘草人参汤合在一块儿，吃下去就好了。而且好了以后，他的食量不断得增大，后来成了体重超出正常儿童的那个标准值。其实这就是一个排除法！我们临床当中，这个排除法你常常都是一种下意识地，不太仔细地去想，但是实际上你想了。要如果说你不想，老是不去想它，看到这个方证就认为一定要用这个方了，那你时间长了一定要出问题的。实际上这也是全面辨证的一个方面，就是用排除法。我刚才说的那个日本人的经验，就是辨那个表虚和表实的时候，那也是一个排除法。因为他在脉象里面排除了脉浮紧，所以说这个排除法是挺重要的，大家慢慢去体悟吧。在临床当中，如果说能把他用好了，你的辨证就会比较全面一些，这是经方医学的辨证方面的一些问题。（待续）