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华医世界  图*广州中医药大学李赛美教授 6月13日晚20:00，广州中医药大学李赛美教授在“万人学伤寒”公益直播中，为我们讲授了《寒热证——张仲景临证思维方式探微》。 精彩课程获得听课中医人的一致好评！   今天，小师妹为大家整理出李赛美教授课程部分精彩内容。 错过本次课程的同学，可扫码关注直播间 6月19日20:00河南中医药大学王振亮教授将为大家讲授《颈椎病的经方辨治》， 邀请好友参与直播还有机会获得： 价值1500元的华医世界妇科病学院精讲课程、 价值999元的18节大师经方课以及价值598元的 谷松教授《桂枝汤的100种用法》11节经方精品订阅课一套等好礼相送！ 扫 码 听 课 “一问寒热，二问汗” 寒与热是两种对立的概念，属中医八纲辨证内容之一。 《内经》言“阳盛则热，阴盛则寒”，“热者寒之，寒者热之”，就是对病证和治法的高度概括。 张仲景继承了《内经》的寒热理论，并在实践中发扬光大。 《伤寒论》六经病证中，处处不离寒与热。 或概其证，如太阳表寒证，阳明里热证，少阳半表半里证，太阴寒湿证，少阴寒化证、热化证，厥阴寒热错杂证； 或言其症，如“翕翕发热”、“蒸蒸发热”、“潮热”、“烦热”、“往来寒热”、“身反不恶寒”、“手足厥寒”； 或述病机，如“以其脏有寒故也”、“小便白者，以下焦虚有寒”、“寒格”、“以有热故也”、“里寒外热”、“热在皮肤，寒在骨髓也”； 或言宿疾，如“若其人内有久寒”、“膈上有寒饮”； 或论治法，“当温之，宜服四逆辈”、“于寒湿中求之”。 尤其关于寒证、热证的辨析，内容纷繁复杂，可谓《伤寒论》一大特色。  1 病因病机  《伤寒论》论寒证与热证，究其缘由，不外内因与外因。 言外因者，如太阳病篇，感受风寒之邪即为太阳表寒证； 感受风热之邪，即为太阳温病。 言内因者，如太阳病变证篇，热化证与寒化证，外因条件相同，都为太阳病误治、失治而来，然疾病转归各一： 燥热或阴虚之体，伤津易热化而成热证； 寒湿或阳虚之体，伤津易损阳寒化而成寒证。 由于脏腑有偏盛偏衰，病证表现也不尽同，如寒化证，又进一步分为心阳虚证、脾阳虚证、肾阳虚证。 所谓体质即是指对某些疾病易感性及倾向性的理性概括，是疾病发生发展的内在因素，这是寒热病证形成的一般规律。 然而病证的形成又是复杂的，由于体质、病邪、施治诸因素相互作用及所病之脏生理病理特性、涉及互为对立相关脏腑，证情又表现寒热互见及相互转化的多样性。 如阳热之体感受风寒之邪表现为表寒里热的大青龙汤证；  例如， 李教授当天门诊，遇一女性患者，25岁，金融行业，因办公室空调只开十几度，患者身穿厚棉西装仍感冷，于是患者自行食用生姜，生姜辛辣，患者食后腹痛，脸上见痤疮，见红肿化脓。 其父认为，患者为阳虚体质，故让其每天晨起吃红糖姜枣茶。 李教授查其舌脉，舌红，苔黄，微腻。 说明患者有湿热内蕴，兼有表寒，手脚厥冷，外寒内热。 处方：大青龙汤。 这是一个寒包火的患者。 另有热包寒的患者，也是当天门诊有一患者主诉为失眠，烦躁，皮肤很热，但是自觉里面的肌肉很冷，夜晚皮肤冷，肌肉热的症状会好转，白天加重，伴烦躁，且困。 一般来说，阳气虚的患者是白天好一些，晚上会加重，但是该患者正好相反； 昼日烦躁不得眠，夜而安静者，这是一个阴阳两虚的烦躁症，茯苓四逆汤证。 另有一失眠患者，4个月不能着床，患者神疲欲睡，但是却睡不着，脉沉微，拟方以四逆汤加减。 一剂后好转，第二剂后患者自行将安眠药停了。 余热未尽、中阳不足表现为上热下寒的栀子干姜汤证。 阳热之证使用苦寒攻伐太过则转化为虚寒证，如阳明病寒湿发黄； 寒湿之证温补太过则转化为燥热证，如太阴病转属阳明。 “证”是固定的，它是由（寒热之性）外邪与（寒热之体）内因及（寒热偏性）施治相互作用而形成的人体疾病的相对稳定模式。 但“证”又是变化的，随着内外因素（寒与热）各自力量消长，表现为寒与热、正与邪、表与里、虚与实诸矛盾对立、渗透、融合及转化，决定着疾病向愈、稳定或加重。 在疾病发展过程中，矛盾双方可能共存一体，而出现寒热互见、虚实夹杂、表里同病、正邪分争的复杂状态。 有人说，“正邪纷争”与“正邪相争”是不同的概念，“正邪纷争”意思是，正邪相互转化，正胜则发热、邪胜则恶寒，正邪互为进退的状态，所以正邪纷争就有状态，正邪不纷争就没状态。 由此想到新冠肺炎，出现病毒携带的状态，就是正邪没有纷争，说明其正气不足，不能与邪抗争； 但是相争太过又会导致炎症风暴，多脏器衰竭。 2 证型特征 寒热是对疾病性质的理性概括，其临床辨证仍离不了表里（病位）、虚实（正邪）、阴阳（总纲）的综合运用。 根据《伤寒论》条文所述寒热证的病机特点，将其归纳为如下7种证型。 01 寒热对立  《伤寒论》首列太阳病，言太阳表寒证：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”，“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”； 又述太阳温病：“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病”。 一为发热恶寒，口不渴， 一为发热不恶寒，口渴， 同为表证，但寒热之性，泾渭分明。 同为发汗，或辛温或辛凉，论治大相径庭。 又如少阴病有寒化证与热化证两大系列，代表方证有四逆汤证及黄连阿胶汤证， 一为回阳救逆， 一为育阴清热， 寒热有别，论治迥然不同。 02 寒热相持  多由素体中阳不足，感邪后误治，邪热内陷而成上热下（中）寒者，其表现为下（中）寒者，或下利或腹痛； 上热者，或呕或烦而身热等。 如“腹中痛，欲呕吐”的黄连汤证， “寒格更逆吐下，食入即吐”的干姜黄芩黄连人参汤证， 及“医以丸药大下之，身热不去，微烦者”的栀子干姜汤证。 03 寒热错杂  病位在中焦，感邪后误治，表邪入里，由于脾与胃生理病理特性差异，出现部分热化和寒化，致寒热错杂于中焦，脾胃气机升降紊乱，其表现以痞、呕、利为主。 如呕利痞俱甚的半夏泻心汤证，兼水饮食滞的生姜泻心汤证，及以胃虚为主，下利日数十行的甘草泻心汤证。 若肝邪乘脾犯胃，病涉中焦，也可出现寒热错杂证，如主治蛔厥、久利的乌梅丸证。 如当天李赛美教授遇一患者，卵巢癌化疗后，想吐，腹胀，大便干，畏寒，舌红，为寒热错杂，遂已半夏泻心汤打底，加上帮患者通腑， 因为腑气不通，与胃气不降也是相辅相成的，胃气不降，吐的多，大便也就没东西。 所以这个（升清降浊的）功能是失调的。 半夏泻心汤临床应用广泛，不只是消化系统方面的，还有焦虑方面的。 是一个调表里、寒热的一个和法的运用； 当然如果患者出现木旺克土、乘脾犯胃，影响中焦，这个证的本质是在肝，这个也会出现寒热错杂证，像乌梅丸证。 04 寒热相兼 主指表里寒热之证相互并存。 或表寒兼里热，如“不汗出而烦燥”的大青龙汤证， 及病状相同，程度较轻的桂枝二越婢一汤证； 或里热兼表阳虚，如热痞兼恶寒汗出的附子泻心汤证。 由于体质与所感之邪的性质不同使然。 05 寒热相格（格拒） 多见于外感病危重阶段，“寒极生热，热极生寒”，出现寒热相互格拒的状态，有虚实之分。 属虚者，所谓“热在皮肤，寒在骨髓”的阴寒内盛，格阳于外，其人反不恶寒的通脉四逆汤证； 阴寒内盛，格阳于上，其人面赤的白通汤、白通加猪胆汁汤证，为内真寒，外假热。 属实者，所谓“寒在皮肤，热在骨髓”的邪热炽盛、阳郁不达之热厥证，为内真热，外假寒。 06 寒热消长 恶寒或肢厥与发热交替出现，如少阳病之往来寒热，厥阴病之厥热胜复。 两病证虽然有属阳属阴之别，但正邪相争机理则一，正胜邪退则发热，正衰邪进则恶寒或厥冷。 厥阴病还可根据厥热时间长短，推断正邪进退，疾病的转归： 若厥热相等，或热多厥少为病退； 若厥多热少，或厥回、热不罢者为病进。 07 寒热转化 在疾病发展过程中，由于内、外因相互作用，证型呈现“恒动”特征，寒热之性一方克服另一方，朝相反方向转化。 若虚寒证温补太过，耗伤津液，化燥成实，脏病还腑，则可由寒证转化成热证，如少阴病有三急下证，“太阴病……至七八日，大便硬者，为阳明病也”。 若阳明病攻伐太过，损伤阳气，则可由热证转为寒证，如（阳明病）“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之”。 就具体证型而言，有寒热证对立、相融（相持、相兼、错杂）、相格、消长、转化，反映了寒证、热证的多样性、复杂性。 若从六经传变过程言，太阳病多寒证，阳明、少阳病多热证，太阴、少阴多寒证，厥阴病多寒热错杂证，反映了风寒之邪侵袭人体之后，由表入里，由轻转重，由实转虚，由寒变热，再由热转变为寒，初—中（极）—后期不同阶段动态过程，反映了寒证、热证相融、转化的普遍性。 寒热相融，为寒证与热证转化过程的中间态，或上热下寒、或里热表寒。 寒热相格为寒证或热证的超极态，或真热假寒、或真寒假热。寒热消长、转化可视为正邪进退的交界点，由寒转热，多实证； 由热转寒，多虚证。 寒多热少则病进，热多寒少则病退。 学习张仲景的《伤寒论》，最重要的是要学会“搬家”，找到一个好的切入点，通过原文去了解，挖掘，体悟，分析，归纳，然后指导临床， 现代临床，虚实寒热错杂的病案非常多见，把寒热学透，能让我们的思路更加清晰明了。 李赛美教授的课程让小师妹想将几个治疗寒热错杂的方子好好重新捋一捋，如此到临床，一定会有不一样的收获！ 截至目前，华医世界“万人学伤寒”还有： 6月19日王振亮《颈椎病的经方辨治》 6月20日谷松《桂枝甘草汤类方研究与应用》 6月26日姜建国教授《阳明病正阳阳明胃家实解析与临床》 6月27日姜德友教授《运用经典方辨治发热的思路与方法》 7月3日林大勇《<伤寒论>少阴病原文解读及相关类方的临床应用》 郝万山教授课程待定 6节免费课程，6月19日，也就是本周五晚20:00， 河南中医药大学王振亮教授为我们讲授《颈椎病的经方辨治》，请大家准时收听！ 大家可以扫描下方二维码进入直播间，马上预约，在开课时您就能收到开课短信提醒啦！ 马上扫描下方二维码预约免费大师课！ |
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