桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤

今天我们来看看桂枝去芍药汤和桂枝去芍药加附子汤。

《伤寒论》原文第21条：太阳病，下之后，脉促胸满（闷）者，桂枝去芍药汤主之。

第22条：若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。

我们先来看看方子的组成。

桂枝去芍药汤：桂枝三两15克，灸甘草二两10克，生姜三两15克，大枣12枚。也就是桂枝汤去掉了芍药。

桂枝去芍药加附子汤就是在桂枝去芍药汤内再加一枚炮附子。

在讲桂枝汤时，我们知道了桂枝和芍药是一对对称的药，桂枝向推，白芍内收，而这张方子桂枝去掉了白芍，只剩下桂枝、炙甘草、生姜大枣，就变成了纯辛温、纯辛甘的药，只有外推的力量而没有内收的力量了。

为什么这张方子要去掉白芍呢？原文说，太阳病，下之后，脉促胸满者。这就是说得了太阳病，医生又用泻下之法来治，这就造成邪气内陷，病人就形成了脉促胸满的症状，脉促正是邪气内陷心阳，心阳奋起抗邪的表现。

为什么会出现胸满的感觉呢？这是因为邪气内陷胸中，造成胸中气机不畅，阳气无法畅达的结果，病人就会觉得胸闷。这时候的治疗原则就是振奋胸阳，推内陷的邪气外达体表。

可是芍药是酸敛阴柔的，是往内收的，不利于胸阳的畅达，对桂枝、甘草、生姜大枣这些纯辛甘、补心阳的药有制约作用，所以就去掉了芍药，让药力直达胸阳，推邪外出，而不会被芍药拉下来。

桂枝去芍药汤体现了张仲景的一个用药习惯，就是凡是胸阳不利出现胸闷，都去芍药；凡是脾阴不利出现腹满的，都加芍药。伤寒金匮的方子都遵循了这个原则。

如果胸阳不振的程度再重一点，出现了“微恶寒者”，就再加一枚炮附子来补阳气。这个微恶寒，并不是轻微恶寒，稍微恶寒的意思，而是脉微、恶寒的意思。如果只是稍稍有点恶寒的话，是用不着炮附子这么重的药的。

加炮附子的意义在于在桂枝去芍药汤畅达胸阳的基础上，再加上一枚炮附子来温肾阳、固表阳，从脉促到脉微，并且出现了恶寒的症状，桂枝去芍药加附子汤的病证的程度肯定比桂枝去芍药汤要来得更重些。

今天这两个方子常用于治疗心肾阳虚而导致的各种疾病。郝万山教授的经验是常常夜间发作的冠心病多属此类。如果夜间发作，遇冷发作，那么就是心肾阳虚的表现，如果是单纯的心阳虚，那么就用桂枝去芍药汤，如果年纪大，肾阳虚，那么就再加枚炮附子，效果很好。

此外，像《金匮要略》里的胸痹，只要出现了胸满，或者胸痛彻背，或者气短，或者咳逆，只要属于胸阳虚而阴寒之气又比较盛的，都可以考虑用桂枝去芍药汤，和桂枝去芍药加附子汤来治疗。

这就是桂枝去芍药汤和桂枝去芍药加附子汤的应用了，你了解了吗？