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【编者按】：产后出血是产科主要的并发症及孕产妇死亡的主要原因之一。而前置胎盘却是引起产后出血的重要原因, 随着二胎政策开放，既往剖宫产率过高，凶险性前置胎盘发病率也显著增加。为了改善母儿的结局,降低凶险性前置胎盘胎盘植入的子宫切除率,深圳市人民医院妇产科主任苏放明教授在苏州第十一届产科危急重症学术研讨会暨第四届正常分娩大会中率先提出了对凶险性前置胎盘进行诊断分型,并根据分型进行不同的处理。 
苏放明教授
【专家介绍】：苏放明，男，主任医师，深圳市人民医妇产科主任兼产科主任，硕士研究生导师，广东省妇产科学会副主任委员,深圳市妇产科学会主任委员，深圳市围产医学会副主任委员。1983年毕业于武汉大学医学院医疗系，获医学学士学位；1988年毕业于上海医科大学研究生院妇产科生殖内分泌专业，获临床医学硕士学位。从事妇产科工作30余年，先后在湖北省人民医院、中国科学院上海生物化学研究所、上海医科大学妇产科医院、德国不来梅港中心医院从事临床和基础研究。在国家级杂志发表论文80余篇，“国产LHRH及其类似物的妇产科诊断与治疗研究”国家科技进步三等奖;2007年获深圳市科技创新奖。 既往有剖宫产史，此次妊娠胎盘附着于原子宫切口部位
2.流行病学：
前置胎盘发生率约1%-5%，随着剖宫产史次数的增加，前置胎盘出现的几率增加。有1次剖宫产史者其发生率约14%-24%，有2次剖宫产史者其发生率约23%-48%，有3次剖宫产史者其发生率约35%-50%。
3.分娩风险：
大出血：往往在手术中发生致命性大出血，平均出血量3000-5000ml，其中约90%患者术中出血超过3000ml，10%患者术中出血超过10000ml，孕产妇死亡率高达7%以上。新生儿窒息、新生儿贫血、围产儿死亡率亦增加,且因术野暴露不清易出现操作困难、脏器损伤.
4.诊断：
主要对有剖宫产史者依靠B超确定有无胎盘的位置,如胎盘附着在原子宫切口处,则进一步确定有无胎盘植入,及胎盘植入的类型等。当B超不能明确有胎盘植入应行MRI检查，MRI在诊断后壁胎盘植入时才较超声更有价值。近年来，MRI在诊断胎盘植入日益受到重视，国外学者建议，所有怀疑胎盘植入者，应行MRI检查。MRI对分型更直观准确，因此MRI对宫颈的侵犯或宫旁的侵犯更有价值。
膀胱镜的检查也可以判断植入程度和分型，胎盘植入膀胱镜的表现有（1）膀胱粘膜血管怒张（2）膀胱受压变形（3）输尿管开口变形，插管困难（4）无法暴露输尿管开口（5）输尿管上端或肾盂积水
5.分型：
根据胎盘附着部位和生长方式不同分为：Ⅰ型后侧壁向前包绕型、Ⅱ型前侧壁向下生长型、Ⅲ型宫颈外口浸润型。根据不同分型采取不同的止血方法从而术前判断是否能保留子宫。 
6.处理：
6.1.凶险性前置胎盘的不同分型处理
Ⅰ型、勿需放输尿管支架，不用做腹主动脉球囊阻滞，能保留子宫。
Ⅱ型、需放输尿管支架，行腹主动脉球囊阻滞，可保留子宫
Ⅲ型、可放输尿管支架，可做腹主动脉球囊阻滞，多需子宫切除
Ⅰ、Ⅱ型可采用保留子宫的手术方式；Ⅲ型则多需子宫切除
6.2.手术前及麻醉准备工作要充分。主要有以下几方面（1）最好动脉测量血压（2）深静脉置管（3）准备好血液制品（4）术前放入输尿管支架（5）需保留子宫者或Ⅱ、Ⅲ型胎盘植入术前预置腹主动脉球囊，术中阻滞腹主动脉血流（5）最好全麻，以利于抢救（6）新生儿医生进入手术室
6.3.术中减少出血的技巧：（1）腹部切口和子宫切口位置的选择（2）胎盘打洞的注意事项（3）止血带的应用-胎盘位置低时无效（Ⅲ型宫颈浸润型）（4）胎盘大部分在子宫颈时的止血方法（单手拿捏法）（5）剥离胎盘后的止血方法
6.4.子宫是否保留的问题：根据（1）植入的深浅、范围、部位等（2）凶险性前置胎盘的类型（3）年龄、产次、病人的意愿（4）医院的治疗抢救水平（5）术者的手术技巧等多方面衡量。
6.5.保留子宫方法很多，包括子宫的各种缝合方法、宫腔纱布填塞、球囊放置、介入治疗等。但子宫的保留最有效的是各种方法的综合运用。综合运用的措施：（1）放置输尿管支架（2）腹主动脉球囊预置管（3）腹主动脉阻断后胎盘薄弱处快速打洞娩出胎儿（4）剥离、抠挖、钳夹、修剪出胎盘（5）缝扎止血、下推膀胱与输尿管（6）结扎子宫血管上下行支（7）子宫下段缩窄术、内外缝止血术（8）子宫成型术（9）填塞碘仿纱（10）缝合子宫.
6.6.腹主动脉球囊使用指征：（1）凶险性前置胎盘，胎盘主要附着于子宫前壁下段，术前彩超和/或MRI提示胎盘植入（2）彩超、MRI、膀胱镜检查为Ⅱ、Ⅲ胎盘植入和/或膀胱侵犯者。
总结：随着二胎政策的开放，既往高剖宫产率凶险性前置胎盘发生率增加，因此对于前置胎盘的正确和及时处理，首先应明确诊断及胎盘植入的类型。在处理过程中，根据胎盘植入的类型,而采取不同的手术方式和止血方法,为患者子宫的保留及生命的安全提供了保障。
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