《黄帝内经》学习笔记162

《素问.痿论》（四、五脏痿的治疗）

   《痿论》的最后一段。

【原文】

帝曰：如夫子言可矣。论言治痿者独取阳明何也？

歧伯曰：阳明者，五藏六府之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋，阴阳揔宗筋之会，会于气街而阳明为之长，皆属于带脉而络于督脉。故阳明虚，则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。

帝曰：治之奈何？

歧伯曰：各补其荥而通其俞，调其虚实，和其逆顺，筋脉骨肉，各以其时受月，则病已矣。

帝曰：善。

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   最后一段，这是非常重要的一个理论了，除了前面我们所讲的五痿，都和肺热有关系，如何五脏之热又可以引起不同的痿证。以及病因病机，很重要，应该理解。应该很好的掌握。这一段就应该很好的记住。

   治痿独取阳明的问题。

   痿病的治法：

 @ 当然是哪一脏之热引起的，就该治哪一脏。

 @ 但是这又说了，不管哪一脏引起的何种痿证，都要取阳明。或者说，都要兼取阳明。是在治相应脏腑疾病的同时，必须要治阳明。

   所以这段应该要记住。不但要理解，还得记得住。

“论言治痿者独取阳明何也？”- 你看，那又是引证。

   “论”什么论？

   医论，古代的医论。

   古代的医论上说过，治痿者独取阳明，这是什么意思？是为什么呀？

   前面讲了，五脏都可以使人痿，这个何以前人医论上，又讲治痿者独取阳明呢？这是，这个问题应该提出来。

“歧伯曰：阳明者，五藏六府之海，”- 岐伯回答，从几个方面回答的。

   首先，“阳明者，五脏六腑之海”，其实就是后天之本。五脏六腑之海所讲的，就是说的后天之本，气血化生之源，五脏六腑之大源。

   气血津液的根源，只有阳明脾胃之气，才能够化生水谷精微，才能够滋养五脏六腑，因此叫五脏六腑之海。

“主润宗筋，”- 这个五脏六腑之海是滋养全身的，在痿证而言，特别提出来，要主润宗筋。

“润”，就是滋润的润，五脏六腑之海，化生气血津液，滋润着这个宗筋。刚才我说宗筋是指的众筋。

“宗筋主束骨而利机关也，”- 宗筋还有什么作用呢？

   它的作用是约束骨骼，筋可以约束骨骼，骨骼的运动那是需要筋来屈伸、牵引的。所以约束着骨骼。而利机关，是指的关节，使关节滑利。宗筋有这个作用，约束着骨骼而使关节能够正常的运动。

   第一点，说阳明与宗筋的问题。宗筋的作用是约束骨骼，和使关节正常运动。

   换句话说，如果宗筋不能够发挥作用的话，那照样关节不能运动，运动不起来。宗筋不能主持它的作用，很重要的原因在哪呢？在于阳明胃不能够给它气血津液，进行滋养，这就涉及到一个根本问题。涉及到问题的本质。

   问的就是为什么痿证要治阳明嘛！

 @ 它是先从这讲起，先说明阳明和宗筋的关系，宗筋和人体的骨骼、关节运动的关系。

”冲脉者，经脉之海也，“- 下面就冲脉的问题，冲脉又叫做十二经之海，冲脉我们在讲经络的时候，提到过一些，说冲脉运行的范围最广，其藏血最盛，藏血藏得最多。所以冲脉又叫做血海。

   分布得最广，能够滋养人体的三阴，能够灌溉人体的三阳，因此说冲脉是经脉之海，十二经脉，奇经八脉，包括冲脉本身，都需要气血的滋养，所以“冲脉者，经脉之海也”。

“主渗灌溪谷，”- 既然能够滋养全身的经脉，也能够灌溉着溪谷，溪谷，就是指的肌肉以及骨节之间，那些缝隙，都叫溪谷。

   肌肉与肌肉之间，骨节与骨节之间，凡是有缝隙的地方，小者为溪，大者为谷。所以我们这个合谷穴，你看它就叫做谷。这个地方缝隙很大。小者为溪，大者为谷；所以笼统来说，学位也都可以叫做溪谷。由于冲脉藏学最盛，灌溉诸阳经，也灌溉诸阴经。因此它也更渗透灌溉着所有的腧穴。人体所有的空隙之间。

“与阳明合于宗筋，”- 但是要记住，冲脉还和阳明经是相合的。

   相合在什么呢？合于宗筋。它们相合的部位在于宗筋。

   宗筋在哪？在前阴这个部位。刚才讲过。

“阴阳揔宗筋之会，”- 这个“揔[zǒng]”就是聚的意思。"揔"其实也就是等于“总”，就是聚会的意思。刚才我说了，冲脉滋养着阴经，滋养着阳经。但是冲脉又和阳明经相合。

   阴经阳经相聚会在哪里呢？

   相聚会在前阴。

“会于气街，而阳明为之长，”- （会于）前阴，还有，会于气街。

   气街也是阳明经的穴位，在少腹，和宗筋很近的部位。气街是个穴位。是阳明经的，也在少腹部。那不是吗？冲脉作用很大，又和阳明经是相合的。

   和阳明在哪相合？

 @ 在前阴相合，在宗筋这部位相合。

   这还不算。

 @ 它们（阳明和冲脉）共同地约束着阳经和阴经。揔宗筋之会。

 @ 除了冲脉、阳明之外，其他的经脉，十二经脉，阴阳经脉都可以聚会在少腹部，聚会在前阴部。所以叫会于气街。

“而阳明为之长”，宗筋，揔宗筋之会，阴阳经都聚会在这，但是在这个意义上说，阳明为之长，阳明是重要的。尽管冲脉很重要，藏血最多，但是根本的，血从哪来啊？气从何出？还是在阳明。所以“阳明为之长”。

“皆属于带脉，而络于督脉，”- 就是到气街这个地方相聚会之后，又和其他的经脉相联系。

   阴阳经和其他经脉相联系，和什么相联系？

   和带脉相联系。

“属于”带脉的属于，是“管束”，也就是说，又都受到带脉的管束。带脉不是围着腰间吗？好像腰带一样。

   它（带脉）约束着什么？

   约束着所有的经脉，阴阳经脉。带脉也有这个作用。所以腰间那个带脉要是伤了，下肢不可能会动。中医理论，那是伤了带脉。

   当然，现代理论，那是伤了脊髓了，下肢不可以动。咱们传统的《内经》理论认为，是带脉的约束，约束着阴阳经脉。

   所以

“皆属于带脉，而络于督脉”，和督脉相连了。督脉，就是说阳明经脉，有一个支别贯通于督脉。阳明的经脉其中有一个支别，贯于督脉。

“故阳明虚，则宗筋纵，带脉不引，”- 所以如果是阳明虚了，阳明为其他经脉之长吗，那宗筋就松弛了，阴阳揔宗筋之会，会于气街，气街这是阳明经的地方，阳明虚了，宗筋就松弛了。

   所有的筋，众筋都松弛了，带脉也不能够起到约束作用了。

”带脉不引”，本来带脉是约束诸经的。带脉也不能约束了。

“故足痿不用也，”- 所以下肢不能运动了，这个足，连下肢都包括了。

“帝曰：治之奈何？”- 前面就把治痿独取阳明的病机，道理讲完了。你要分几条来看。要把这问题很好的理解。

 @ 阳明为五脏六腑之海。主润宗筋，而宗筋又约束着关节，使关节能够运动灵活。这是阳明，必须要注意阳明的气血之海、气血之源。

 @ 冲脉的作用。冲脉渗灌着诸阳，滋养着诸阴，阴经阳经都要靠冲脉之血来养的。但是这个冲脉又和阳明经相合。合于哪？合于宗筋。因此冲脉和阳明经，共同的与阴阳诸经相会合，会于气街。这就是说“而阳明为之长”。

   这又从冲脉和阳明一块会总诸经而言。这是第二点。所以离不开阳明。

 @ 人体筋脉能够运动是靠着带脉和督脉的作用。带脉有约束，督脉督一身之阳气。可是呢，带脉和督脉也是和阳明相关的。和阳明相络嘛。所以阳明虚则宗筋纵，同时带脉也不能约束，所以就“足痿不用”。就成了痿证。

   正是因为这样，痿证和阳明是这样的密切关系，等于回答所以治痿独取阳明。

   是不是这样治呢？

   下边所以问，治之奈何？

   歧伯又具体回答，怎么样治这些痿证？从治痿独取阳明角度应该如何考虑？

休息一下。====================== 上课，

   我们继续讲《痿论》的最后一段，关于治疗的问题。也就是继续前面所说治痿独取阳明。既然独取阳明，那么下面到底怎么治呢？各种痿证，所以问了“治之奈何？”。

“歧伯回答说：“各补其荥而通其俞”，- 这个“荥”有时候读成“行”，井荥输经合，各补其荥穴，而通其腧穴，“通”就是通畅。

   换句话说，不是单独的只取阳明。要只取阳明就谈不上各补其荥而通其俞了，用不上“各”字了。

   什么意思呢？

 @ 独取阳明是说各种痿证，都应该取阳明经的穴位。那么用药物治疗的话，都应该照顾到阳明脾胃。

 @ 同时还要根据痿证，到底属于哪一脏，属于哪一经，而取该经穴位针刺治疗，或者是用入该脏之药进行治疗。

   也就是说有两种，

 # 一种是要治脾胃，针刺阳明经穴，要用针法的话，

 # 同时要针刺与痿证相关的这种经脉的穴位，所以叫各补其荥穴而通其俞穴。就是五腧穴，我们提过几遍的，各条经脉都有井荥输经合五个穴位，那么这个治疗的时候就要治了。

   比如，举例来说，筋痿属于哪一脏呢？属于哪一经呢？属于肝，属于足厥阴肝经。

   假若说筋痿我们采用针刺治疗的话，按照原文，应该取什么穴位呢？应该取阳明的荥穴和俞穴，这阳明主要是讲的足阳明。

* 足阳明的经穴是什么呢？

 @ 是内庭。历兑、内庭嘛，第一个井穴是历兑，第二个穴是内庭，要刺足阳明胃经的内庭。

 @ 俞穴是陷谷，那是阳明，这是取这个。

   但是如果是刚才我说的是筋痿，筋痿应该取足厥阴肝经的穴。

* 足厥阴肝经的荥穴和俞穴是什么呢？

 @ 第一是大敦。大敦、行间、太冲，

 @ 足厥阴肝经荥穴是行间，俞穴是太冲。

   也就是说，筋痿应该取足厥阴肝经的穴位，其荥穴是行间，其俞穴是太冲。“大敦行间太冲看，中冲曲泉属于肝”，这还是上学的时候背的，井荥输经合嘛。

   其它的一样，其它各经之痿都应该是这样取穴，

 @ 取阳明经的荥穴和俞穴，

 @ 取所主之经的，相应之经的荥穴和俞穴，这样治疗。

   但是在临床上看，针灸的时候倒不见得只针足阳明。

   那么如果上肢的肌肉痿呢？上肢的痿呢？

 @ 当然也可以针足阳明，

 @ 其实也可以针手阳明。针手阳明合谷、曲池。合谷是俞穴，曲池是合穴，手阳明经也可以取。

   同时，要

“调其虚实，”- 这里头还有补泄的问题。补其荥，通其俞， 本来是有补泻了，其作用机理呢？

   总之是要”调其虚实“。

   痿证是虚啊？是实啊？

   虚当然是有的，五脏之热导致的虚，但是也有实导致郁滞不通，郁滞在里头。比如气郁，那你还得要通，还得要泻，“调其虚实”。

“和其逆顺，”- 就是要使其顺了，使它调和而顺，经气、气血运行调顺。

“筋脉骨肉，各以其时受月，”- 前面不是讲了吗？筋痿、肉痿、脉痿、骨痿，当然还有皮毛痿。

“各以其时受月”，与它相应的时间有关系。取穴的时间，针刺的时间，要按着这个时间来进行治疗。

   比如说，

* 筋痿，筋痿属于肝，肝属于木。如果针刺日子，选日期的话，那应该选什么日呢？

 @ 选甲乙日。甲乙属木吗，我们在前面讲痹论的时候也讲过了。所以针刺筋痿之病的话呢，应该在甲乙日针刺，因为甲乙就属于木，经属于肝，肝在五行也属木。

   同样道理，

* 如果针刺脉痿的病的话。

 @ 我们选用日期，应该选用丙丁日，十干日中的丙丁日，丙丁属火。

   所以“各以其时受月”，要按它相应的时间去针刺。

   这个“受月”是什么意思？

   是说受气之月，受气“月”是时，受气之时。

 # 你说季节也可以，

 # 你说月份也可以，

 # 你说日期也可以，

 # 甚至于昼夜十二时辰也可以。

   所以这个“月”字，不要理解为十九天半，或者三十天，那是一个月。“月”就是一个时间的概念，这个“受月”就是受气之月，也就是受气之时。

   肝受气于什么？受气于甲乙，木日。

   按四季来说，肝之气受气于什么？春季。

   这叫“各以其时受月”的“受月”二字，也就是人体内脏和自然界相通应的时间，“各以其时受月”。

   这样的话，

“则病已，”- 则病就容易治疗，就可以取得很好的效果而治愈了。

   《痿论》这一篇，我们就串讲完了。