我认识的病因

jiezhukuaile 2020-06-21

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不点蓝字，我们怎会有故事？

只有当你发现某个人像你自己一般真的知道你在说什么的时候，你才需要为他的同意而欢喜，或者为他的反对而苦恼。

——《如何阅读一本书》

本人不太喜欢脱离了临床的理论探讨，但对于探索一些思维的模糊地带以及部分哲学知识有一定兴趣。本篇文章可能会引起某些反感理论的学者的极大怀疑，认为这不过是在故弄玄虚，要把问题复杂化。如果真是这样，那么抱歉。就当它是那个曾经为了这些问题而辗转反侧的某人在自说自话吧。

中医治疗强调审症求因，也就是把临床的各种表现归纳为某个或某些病因，所谓的“因”不过是某个症候群的代表符号。这样一来我们中医治疗的其实是人体的各种反应，而不是那个归纳的“因”，因此，病因似乎就没有了治疗的价值。但当我想到中药也有杀虫药时，又感到疑惑不解：蛔虫作为一种病因，引起腹痛后，不也要针对蛔虫进行治疗吗？化瘀药似乎也不只是针对人体吧？怎么能说病因就相当于摆设或代号呢？

原本引起疾病的原因才叫作病因，但由于中医学中病因的内涵既包括了诱因这个因，又包括了审症求因的这个因，因此我想试着把它们厘清一些。以下我将通过诱因来展开个人对中医病因的认识。

凡疾病的发生都有其诱因，当诱因完成它的任务——诱发疾病之后，会出现两种情况：1.诱因引起疾病后即消失，与疾病的发生发展不再相关，姑且称之为消失诱因；2.诱因存在并自始至终影响着疾病的发展转归，姑且称之为存在诱因。接下来分别论述。

一、消失诱因

这类诱因一旦诱发疾病后就不复存在，但由于它所产生的影响仍然继续存在、发展，为了方便理解与交流，在治疗前我们会根据具体表现归结出一个假想的病因，姑且称为Ⅰ类病因。于是我们知道，Ⅰ类病因和消失诱因是一脉相承的，且Ⅰ类病因基本上是不存在的，它只是我们根据临床表现而提炼出来的一个“代表符号”，所以我们治疗的对象基本就是人体，极少针对病因。

那么Ⅰ类病因包括哪些呢？为了和诱因区分开来，我想在它后面加一“证”字，猜测其范围应该包括这些：风证、寒证、暑证、湿证、燥证、火证、热证、内生五邪、痰饮证、瘀血证、气病（气滞、气陷、气脱、气逆、气闭）、各种虚证（脏腑虚、气血津精阴阳虚）。

至于所谓的六淫、七情内伤、劳逸失度、伤食、医过、外伤、先天病因等，这些都是诱因中的消失诱因，它们与疾病发展转归是不相关的。此时，消失诱因作为始动因子，就像多米诺骨牌的第一个，当第一张骨牌倒下后，其余的骨牌就会接连发生连锁反应。要想阻止反应的进一步发展，我们是应该扶起第一张骨牌，还是在下一个即将倒下的骨牌之前，将之截断？答案显然是后者。因此对于消失诱因，我们治疗时是不用管它的。

我们还要进一步知道的是，对Ⅰ类病因的提炼，所采取的是一种比较松散的做法，是一种包容地归纳，而非泾渭分明地区分。也就是说有些单一的症状并不能直接归到某一个病因之下，存在着商量的余地。正如我们不能简单地说某个人是好人而另一个人就是坏人一样，必须根据具体情况来判断。

中医对于发热和数脉究竟该归属寒证还是热证的问题就是一个例子。通常情况下，我们会归为热证，但也有归为寒证的情况。比如在外感病中，发热和数脉是通见的表现，这是医学的常识。中医的外感病有风寒感冒一说，既然我们把风寒感冒当作“寒”，那么自然就应该把发热和脉数也归为寒证；同样地，风热感冒也可以见到发热和脉数，此时就应该归为热证。危急重症中寒热真假的说法亦是如此。

这样的归类原本无可厚非，但却影响着我们的思想：由于我们内心深处本不愿意把发热和脉数当作寒证看待，因为这样会显得寒热证不够“纯粹”，但是治疗风寒感冒或者真寒假热证的方药又全是辛温药，这一临床事实使得我们不得不承认此时的发热和脉数就是寒证的表现。（其实寒热真假的这一“假”字，就体现出我们对不合自己逻辑思维的事物进行了语言和思想上的自我欺骗）

这样的思想矛盾或者说是思维的洁癖，集中体现在“外感病中对脉象的认知”上，我们常常把浮数脉当作风热感冒的专利，而绝口不提风寒感冒也有这样的表现，甚至有人在注解伤寒论第52条时，直接把麻黄汤证的“脉浮而数”强行解释为“脉浮而紧”。

此外，教材上“风寒感冒是发热轻、恶寒重”的观点也是站不住脚的，甚至还有人轻浮地认为高热就是温病的特征，这些说法的依据何在？意义何在？难道是想规定桂枝汤证、麻黄细辛附子汤证的患者，其体温不可以达到39℃、40℃吗？

这些怪异的现象背后，其实是我们的心理在作祟。当我们不再执念于所归结的名称，重新审视临床表现时，就会幡然醒悟、悔不当初。如果把寒证、热证分别称作集合1和集合2，发热和脉数属于集合1与集合2的交集，我想很多人就不会为此烦恼了吧。

需要说明的是，消失诱因和Ⅰ类病因虽然是一脉相承的，但也仅仅是先后关系，并不是一一对应的关系，这一点我们往往容易忽略。

此处列举几例加以说明：

①六淫的寒邪。首先我们要知道它是引起疾病的诱因，而Ⅰ类病因的寒证是对临床表现的概括，它们是不同的概念。我们都知道，感受寒邪后可以出现寒证，也可以出现热证、风证、燥证等等。而“从化”的提出则混淆了诱因和审症求因的概念，让人误以为真的是外邪到体内变成了另一种邪气，这样的想法容易形成病因控制论。伤寒和温病的争论就是这样出现的：先把伤寒定为伤于寒邪，温病定为伤于温邪，然后分别采用温热和寒凉的办法加以治疗，这其实是有很大问题的。尤其是温病，一开始就强调温病的病因就是热邪，于是从卫分到血分自始自终都贯穿着清热的思想，这种未见病人而先定理论的病因控制论是不符合事实的。至少，在见到具体病人之前，不要事先就急着扣上一顶“伤寒或者温病”的帽子。一个病的发展转归不可能始终是伤寒，也不可能始终是温病，万友生母亲的死就是一个令人悲恸的典例。

②情志。情志可以引起疾病，但并不主导疾病。也就是说致病的时候不要用线线的思维：生气致病就疏肝、郁闷太过就解郁、思虑过度就补脾等。很多时候它们是交叉的，很可能出现生气致病要利小便、郁闷太过要补脾气、思虑过度要清心火，甚至还要化瘀、凉血、温里等，具体的治疗方法取决于临床表现，而不是诱因属于什么情志。

③伤食。伤食与食积的不同之处在于，伤食作为诱因，其导致的临床表现里没有食积证。其治疗的方法也没有定数，或补脾，或清热，或止呕等等，完全依据临床表现所归纳的Ⅰ类病因来施治，并不需要消食化积。

对待消失诱因的态度，我们除了做到提前避开外，针药几乎毫无办法（虚邪贼风，避之有时）。又因为诱因已经消失，与疾病的发展转归没有了联系，也就没有了干预诱因的必要。比如外伤，无论是刀伤还是拳伤，我们只要针对病体受伤后的临床表现采取相对应的治疗，而无需对消失诱因刀或者拳采取任何措施，除非刀还插在我们身上。

因此，对于消失诱因，治疗时要看重人体，放下诱因。道理是如此浅显，尽管人人都知道，然而又往往会忘记，“把消失诱因当作疾病本质”的例子屡见不鲜。（后有医案可以说明）

二、存在诱因

存在诱因包括了结石、虫邪、食积、肿瘤、残留毒物、瘀血、痰饮。由于存在诱因不仅诱发疾病，还影响着疾病的发展转归。因此它所引起的病证可以分成两类，一类是所有诱因都能导致的Ⅰ类病因，另一类是存在诱因的特殊表现，即Ⅱ类病因——结石证、虫证、食积证、肿瘤证、中毒证、痰饮证、瘀血证。

存在诱因与消失诱因相比，有一个明显的优势——它们是可见的，这就避免了概念的混淆。例如诱因结石，它就是能够看到的实实在在的事物，不可能与肿瘤混淆。这一点上几乎可谓是泾渭分明地区别。

对待存在诱因的态度是：不仅要消除诱因所引起的临床表现，还要想尽办法干预诱因，否则它就会不断引发疾病。

因为存在诱因在影响疾病发展转归的过程中所起的作用有大有小，所以干预的策略也就不同。大致分为两种：一种是诱因虽然存在，但对疾病发生发展的作用接近无穷小，针对这种情况，我们可以把它当作“诱因已消失”这样的情况来处理，即带病生存；另一种是指除了前一种情况以外的情况，相应地，我们就要想尽办法或消灭诱因，或把诱因的影响减到接近无穷小。

以结石为例，当患者体内的结石不对其身体构成影响或者影响甚微时，由于正邪不相争，因此我们可以不管它；但当结石引起不适甚至危及生命时，我们就必须要对其采取相应措施，或排石取石，或制止它影响人体。

另外，药与毒的关系比较暧昧，可以说它们只是剂量和用法的差别。此处只探讨毒物，这个诱因有一点点的特殊性，它们进入体内后有两种结果：一种是被人体吸收，一种是残留体内。前一种就是消失诱因，后一种是存在诱因。为方便描述，把前一种命名为消失毒物，后一种命名为残留毒物。针对消失毒物，在治疗时是不需要针对毒物的，比如刘渡舟老先生当年用小柴胡汤合小陷胸汤治疗化工厂火灾引起的呼吸中毒案；而针对残留毒物，则不仅需要对人体进行对症处理，还需要通过催吐、导泄、利尿等方法排毒，或者用药物中和毒性（甚至是以毒攻毒）。

最后，在给病因分类后，还剩下一个不好区分的诱因：疫气。这就牵涉到一个不得不提到的问题，即病菌病毒属于消失诱因还是存在诱因。

猜测中西汇通派一般会认为其属于存在诱因。理由是：如果以诱因引发疾病后是否继续存在作为分类依据，那么病菌病毒肯定存在，而且他们的理念就是既要解决临床症状，又要杀菌杀毒。或许这是对的吧。

但我更赞同把病菌病毒归为消失诱因一类。因为直接杀菌杀毒是一方面，但中医更多的是通过改变人体内环境的做法，达到使病菌病毒无法生存或者与人体共生的结果。这也是很多方药不具有杀菌杀毒的作用却能治疗由病菌病毒引起的疾病的原因，而且即便有杀菌杀毒的作用，如果辨证不对也是没有用的。难道真的可以直接用双黄连治疗新冠吗？显然还是要审症求因地辨证。再反思一下，在新冠中传说90%有效的清肺排毒汤究竟有多大的抗病毒作用呢？

如此一来，既然仍旧要辨证，那么即使最后辨选出来的方药没有杀菌杀毒的作用也可以使用，因此也就没有专门对抗病菌病毒的必要。至于是否要在辨证论治的基础上加抗菌抗毒的专药，我尚且不能予以回答。

病因分类图表如下：

结论：

⑴Ⅰ类病因中的各个名称概念只是一种包容的分类，不是泾渭分明的区分，存在交叉的情况；而Ⅱ类病因一般不会混淆。（反对概念纯粹论，谨防概念导致思维混乱的弊端）

⑵消失诱因与Ⅰ类病因，不是确定的一对一的关系，而是一对多的关系。消失诱因是用来预防的依据，但与疾病的治疗基本无关，不要用它掩盖临床，要重视临床表现。（反对病因的绝对控制论）

⑶中医治病的原则：①只要不是存在诱因，治疗时一律按照Ⅰ类病因处理；②只有当诱因是存在诱因时，才需要考虑从诱因入手，直捣黄龙，消灭诱因。（反对“正气存内，邪不可干”的片面性）

令人遗憾的是，经过一堆繁杂的论证后，得出的竟是如此浅显的道理。或许本不需要论证，我们早已知晓。之所以还是要写，主要还是想强调：病因的提出，原本是为了让我们更容易接受知识，但中医里很多病因属于消失诱因，它与病情的发展转归已经脱钩，因此不要让它横在脑海，以致于掩盖了临床事实。

最后，附几例病案对“中医病因对治疗的影响”予以说明：

1.娄绍昆先生生平的第一张中医处方是给他同生产队的一名年轻农民开的：患者因为端午节吃多了鸡蛋与粽子出现呕吐、腹泻、腹痛等症状，西医诊为急性胃肠炎，输液后好转，但胃胀、呕逆、便溏，几个月一直不愈。也看了好几个中医师，他们一问起起病的缘由，病人就说是因为端午节吃多了鸡蛋与粽子直接造成的，所以中医师都认为病因是伤食，处方离不开消导化食的药物，但治疗的结果不但无效，病情反而日益加重，患者的体重在三个月中减少了20多斤。娄先生根据患者当时的三大主证：心下痞硬，呕吐恶心，肠鸣下利，认为是半夏泻心汤类方证（呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之）。再考虑到患者另有口疮，睡眠不安等兼证，最后选用甘草泻心汤，三贴而症状大减。

按照病因的定义，本案的病因是伤食。但很明显的是，伤食只是中医病因里的诱发因素，而经审症求因后并没有发现食积的表现。因此得出的结论是：此处的伤食是消失诱因，患者的表现仅仅是伤食后遗留的一系列症状，自然应该把伤食证归为Ⅰ类病因一类，于是治疗时就不需要消食化积，只需针对伤食后机体的临床表现“呕而肠鸣，心下痞硬”即可。

但如果先入为主地认为在伤食后食积这个诱因依旧在发挥作用（病因控制论），一口咬定为食积作祟，然后以“食积的视角”来看待患者的表现，就会认为呕、心下痞硬、腹泻等症状的出现都是情有可原、有理可讲的，甚至还会把诊断食积的那些要点（如嗳腐吞酸、大便臭秽等）都忘的一干二净，认定患者只是暂时还未表现出来而已。听上去有板有眼，而结果却狠狠地回应了臆测。因为医者已经被食积这一病因蒙住了眼睛，所有见到的症状都被“加工”成了食积的表现，根本就没有考虑食积的真正诊断要点，以致于理论压倒临床。

但这种先入为主或者说过度自信，通过血淋淋的临床事实给予了鲜明的否定，充分说明了主观臆断的不可靠。当心中没有“患者有食积”这种概念的束缚的时候，我们就会立刻意识到患者根本没有食积的表现，又怎么会要消食化积呢？

2. 这是郝万山老师讲过的宋孝志老先生治疗一例过敏性哮喘的故事：患者诉说是在三年前，五一劳动节游行的时候，由于长途跋涉又加上天气炎热，走得又热又累又渴，急急忙忙地喝了很多凉水，又接着吃了很多怀里揣着的油饼。结果，游行没有结束他就开始喘了。从那以后，每年的五一节开始发作哮喘，国庆节结束后就不再发作。急性发作的时候，就用一些西医西药或者中药也可以控制，但始终不能够让它不发作。所以这样反复发作大概有两、三年的历史。宋老问完病情之后，看了舌象、脉象，给他开了个方，两个药：焦山栀15克，淡豆豉15克。三周后病情开始好转，前后吃了两个月就再也不喘了。

明明是喝凉水、吃冷饼所致，我们却以栀子豉汤这种清热方剂治疗，并得到成功，这难道不是对审症求因的最好说明吗？如果被诱因所迷惑，事先认定患者必有寒邪内伏，即使有热也认为是寒邪郁久化热，纵然清热也要祛寒。因此，就算其想到栀子豉汤，估计也要用到栀子干姜汤才能心安。只是，这样的处方恐怕离事实已经相去甚远。

3.亲身经历。2020.01.02晚上吃了少量凉菜（虽名凉菜，实际吃起来不凉，还用热水烫过），但因味道实在太辣导致出现腹痛，随后即腹泻。虽泻后疼痛有缓解减，但腹中仍有不适，有里急后重之感。虽然是因为辛辣而腹泻，但自我感觉如受凉一般。结合以前的经验，本当先服桂枝加芍药汤，再服理中丸。但当日夜深，不愿煮药，故直接嚼服理中丸一粒，捂肚而睡。次日晨起发现腹中仍有受凉之感，但因时间匆忙赶着上班，又嚼服一粒理中丸。上午九点左右，突然腹痛欲泻，难以忍耐，急忙如厕。泻下颇多、偏稀，腹痛随之解除，腹中受寒感大为好转，稍加休息，很快便康复如初。（曾考虑过是否是食物不干净，但询问当时一起买凉菜的朋友后得知，其不觉辛辣，也没有出现不适）

本案诱因虽为虽辛辣之品，但不能推出一定会有热证。经审症求因后得出的结论是虚寒，属于内生五邪，也就是消失诱因一类，因此归为Ⅰ类病因。故而不需要对诱因辛辣之品加以考虑，只需对临床表现“腹痛腹泻，里急后重”采取措施。

如果先以辛辣之品存于脑海，那么我们就容易把腹痛腹泻、里急后重当作湿热痢疾，可能就会狂妄地认为病因已经明确，而至于是否真的有热象就显得不那么重要。如果真的用清利湿热的办法，可以想象结果会有多么可怕。

行文至此，不禁想到岂止是病因在影响我们的思考，所有的概念都是如此：

余国俊先生治疗高热一例，陈某，女，95岁，2013年12月5日诊。7天前突然高热39C，咳嗽频频。用西药抗感染、退热、止咳无效，配服中药清热化痰也无效。刻诊患者体温38.8C，面白神疲，咳嗽痰多；舌淡有齿痕，苔薄白腻，脉虚。细询家人，知其年逾九旬，殊少患过热病，血压偏低；年轻时就畏寒凉，曾服过鹿茸。

考虑为素体阳虚，外寒引动内饮。本拟投麻黄附子细辛汤合小青龙汤，又恐寒邪久郁化热，加生石膏监制之，即熟附片20g (先熬半小时)，生麻黄、桂枝、白芍、五味子、干姜、炙甘草、法半夏、北细辛各9g，生石膏30g。试服1剂，病情无进退。

于是学习李可老师经验，加乌梅30g、红参10g，育护气阴。服2剂，体温稍降到38C，咳嗽缓解。又学李可老师经验，加炙紫菀、炙款冬花、炙百部、带壳白果各15g。服3剂，体温降至36.9C，咳嗽大减。转用六君子汤加味调养，渐形康复。

余老先生事后坦言自己被高热一症蒙住了眼睛（一见高热就是热病），明明神色、舌象、脉象都像虚寒，应该用温热药，但还是下不了决心，直到与其家人沟通后确信其为阴寒体质，才敢使用麻附辛。然而观其用药，即使用了温热药，仍摆脱不了热症的视角，即使没有见到热象，也要自顾自地加入生石膏。这难道不值得我们反思吗？其实又何止是高热呢？我们不是常常见到中风就想化瘀，见到肺结核就想滋阴，见到脏器下垂就想补中益气吗？

当概念占据了头脑、侵占了理解力，那么我们所有的批判能力就会因概念的暗示而瘫痪，我们所看到的将不再是目标本身，而是从我们的脑海里唤起的想象。当我们在面对某些看起来违反自己认知的东西时，就会于自觉或不自觉间把事实歪曲地理解，以求得心安，变得不再愿意相信事实。