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病例介绍： 患者，女性，25岁，主因发现双乳多发结节就诊，右乳上象限为著，近期逐渐增大。 常规超声检查所见如下： 右乳内上象限0-1点方向距乳头约1-2cm腺体层内可见低回声，大小约1.3×1.3×1.0cm，尚呈平行生长，外形不规则，似呈小分叶状，边界模糊欠清，局部可见2-3个点片状强回声，周边可见血流信号，后伴声衰减，可探及动脉频谱，PSV：41.6CM/S，RI：0.88。 右乳另可见数个偏低回声，外形欠规则，部分呈大分叶，边界清，内部回声欠均匀，内可见血流信号，大者位于外上象限，大小分别为1.8×1.6×1.2cm及2.1×1.1×0.9cm。 左乳外下象限4点方向距乳头约2-3cm腺体层内可见偏低回声，外形欠规则，边界清，内部回声欠均匀，血流不丰富，大小约0.5×0.4cm。 图1：右乳内上象限结节（本例超声造影目标结节2），不良征象：外形不规则、似呈小分叶状、边界模糊欠清。 图2：右乳内上象限结节，不良征象：2-3个点片状强回声。 图3：剪切波弹性成像显示结节边缘质地稍硬，但不太像“硬环征”。 图4-5：CDFI：结节边缘可见血流信号，走行尚规则（图5开启AP功能）。 图6：频谱多普勒PW：可探及高速高阻动脉频谱，不良征象+1。 图7-8：右乳外上象限结节大者（本例超声造影目标结节1），大小约1.8×1.6×1.2cm，呈大分叶状，边界清，内部回声欠均匀；CDFI：结节内可见短棒状血流信号。 图9-10：右乳外上象限结节大者之二，大小约2.1×1.1×0.9cm，呈大分叶状，边界清，内部回声均匀；CDFI：结节内可见血流信号。 超声提示： 右乳内上象限实性占位性病变 BI-RADS：4b类 建议超声造影 双乳实性结节 右乳多发 BI-RADS：3类 对右乳内上象限结节（目标结节1）及外上象限结节中大者（目标结节2）两枚结节同时行超声造影，表现如下，见动图11：
动图11：超声造影表现。 超声造影后，右乳内上象限目标结节2：动脉期可见少量造影剂填充，与周围组织同步增强呈均匀等增强，边界较清晰，结节体积无明显增大，结节内未见明显滋养血管，未见太阳征；静脉期与周围组织同步消退，呈均匀低增强，未见无明显造影剂潴留。 超声造影后，右乳外上象限目标结节1：动脉期由中心向周边增强（离心性增强），早于周围组织呈均匀高增强，边界清，结节体积无明显增大，结节内可见滋养血管，走行尚规整，未见太阳征；静脉期晚于周围组织消退，呈均匀高-等增强。 超声造影提示： 右乳内上象限目标结节 考虑良性 必要时穿刺活检 右乳外上象限目标结节 考虑良性可能性大 随后，腺体外科给予手术切除结节3枚，手术记录如下：
图12：手术过程记录。 术后外科大夫将这三枚结节送病理，病理回报：
图13：右乳内上象限一枚结节的病理，即本例超声造影目标结节2，病理：纤维性囊性乳腺病。
图14：右乳外上象限两枚结节：右乳肿物外上1：大者，即本例超声造影目标结节1，病理：纤维上皮性肿瘤，部分为纤维腺瘤，部分呈良性叶状肿瘤改变；右乳肿物外上2：大者之二，病理：纤维腺瘤。 【思考问题】 1、您如何看待本病例中的两枚乳腺结节呢？ 可先自行思考答案，然后再翻到本图文的【最末】，参看小于大夫的解析~ 【思考问题解析】 1、您如何看待本病例中的两枚乳腺结节呢？ 本例有些复杂，以下是小于大夫的一些粗略见解： 首先，患者年龄较小，25岁，良性病变如纤维腺瘤、腺病等发病率高，虽然尚未进入常见乳腺恶性肿瘤的高发年龄阶段，但仍并不能排除恶性肿瘤的可能。 接着，聊聊右乳内上象限那枚结节。 该结节二维声像图存在多项不良征象：低回声、外形不规则、似呈小分叶状、边界模糊欠清、2-3个点片状强回声、高速高阻动脉频谱，综合出一个倾向恶性的初步诊断~ 进一步行超声造影，结节并未像想象中那样呈现出多种恶性征象，如高增强、向心性增强、边界不清、体积增大、太阳征、结节内部粗大扭曲滋养血管、造影剂潴留等，而仅表现出同进同退的等-低增强，故考虑可能为良性，腺病之类？ 最后病理回报为纤维性囊性乳腺病，此病若存在非典型导管上皮增生则考虑为癌前病变，本例没有提示，还算是良性，但也提示我们其可能表现出带有欺骗性、类似恶性的二维声像图表现，之前小于大夫也做过几期纤维性囊性乳腺病，感兴趣的可以看看，各个一副张牙舞爪的模样~ 而在超声造影上，纤维性囊性乳腺病还是很坦诚的，为一副良性表现，病理最终也证实术前超声造影的判断是正确的，着实让我们松了一口气~ 再说说那枚原本用来对照的右乳外上象限结节。 这枚结节无论二维声像图，还是超声造影，均未发现明显恶性征象，做出良性的诊断在情理之中。 而让人略感疑惑的有如下几点：1.结节内的滋养血管、2.快进而慢出，和乳腺纤维腺瘤常见的超声造影表现有些不同，而后随访到的病理结果似乎给出了一些解释，这枚结节有部分呈良性叶状肿瘤，而后者在超声造影上可以表现为慢出、内部有滋养血管，所以这枚结节的超声造影表现是由其包含的两种成分综合而成，所以看起来不那么典型~ |
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