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来源：医学之声 作者：木木先生
在神经内科脑梗死可谓是常见病、多发病，那么，磁共振作为其诊断的一把利器，对临床诊疗提供了很大帮助，但有没有可能被它的假象所欺骗呢？让我们来一起看看。 患者为中年男性，以“左侧肢体无力3天”为主诉入院。 现病史：3天前患者无明显诱因出现左侧肢体无力，上肢上抬不能，下肢行走不能，伴有言语不清、口角左歪、流涎，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无发热、咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻等伴随症状，未治疗，症状呈进行性加重，遂来院就诊。 既往史、个人史、家族史无特殊。 查体：神志清，精神差，构音障碍，双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm，眼球向各方向运动可，口角右歪，伸舌左歪，左侧上下肢肢体肌力3级，右侧肢体肌力正常，四肢肌张力正常，左侧Babinski征（+）。 辅助检查：头颅MRI：右侧额颞顶叶斑片状T1低信号，T2高信号，Flair高信号，DWI高信号，结合患者症状及体征，考虑急性脑梗死；另中线向左偏移（大脑镰下疝可能）。 按急性脑梗死处理，给予阿司匹林、阿托伐他汀应用，甘露醇降颅压等对症治疗。 入院第二天，患者症状加重，查体：体温39.2℃，呈嗜睡状态，双眼向右侧凝视，左眼瞳孔散大，左侧肢体肌力进一步下降：上肢1级，下肢2级,。当时考虑了一下几种可能：梗死面积增大、梗死后出血、中线移位加重等，于是复查头颅CT：未见出血，梗死面积未见明显增大，中线移位较前加重。患者一直用甘露醇脱水降颅压，但中线结构未见回移，且病情进一步加重，那是不是脑疝了？ 于是请神经外科会诊，建议行去骨瓣减压，急诊下做了手术，这不切开不知道，一切开吓一跳，术中见硬脑膜颜色变白，于是切开硬脑膜，看到右侧额颞顶叶表面脓性分泌物，难道是脑膜脑炎？接着分泌物送检。 结果不出所料，分泌物培养出了中间链球菌（鉴于临床较为少见，普及一下，本菌为一组链球菌，有3个菌种中间型链球菌、星座链球菌及咽峡链球菌，该组链球菌可引起脑脓肿，并常与厌氧菌同时存在）；为了印证是不是脑脓肿，紧接着做了增强磁共振，结果回示：正如你所想，确实是右侧额顶颞叶及右侧基底节区脑脓肿。 经敏感抗生素治疗后，患者病情有所好转。 我们如何在临床之中加以鉴别，从而减少误诊率呢？可以从以下几点入手加以鉴别： ①根据起病急缓：脑梗起病比较急骤，而感染性疾病相对而言较缓； ②感染性疾病多伴随体温升高； ③感染性疾病在血常规、腰椎穿刺中可见炎性改变，脑梗死不常见； ④脑脓肿导致的颅内压增高通常比脑梗死后周围水肿导致的颅内压高。 那么经过对这个病例的了解，你是否有所收获呢？对于头颅磁共振DWI高信号并不一定是脑梗死，就像和DWI呈阴性的脑梗死一样，在临床工作之中，一定要注意鉴别。 |
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