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一、病案简介： 首诊： 2013年1月 贾某，男，66岁，蓝领。患2型糖尿病11年，未予正规治疗。四肢冰冷疼痛麻木欲死半个月，食寝俱废除。诉寒彻骨髓、皮肤青紫，扪之如冰。 西医予降糖药加营养神经药，本医先用石斛鬼箭羽方均未果。 再辨之：此中医辨证为少阴、厥阴阳虚寒凝经络之证。 初以乌头汤加味，冷、痛、麻稍减，但减不足言。此病重药轻，当加大川乌、黄芪、当归、白芍温阳益气柔筋养血之药用量。 调方：生麻黄30白芍30当归20炙甘草30川草乌30炙黄芪60桂枝30党参20马钱子粉1（分冲）生姜10片大枣10枚：3剂。 其中川乌和附子每次煎时加蜂蜜3大匙一起先煎2小时，每剂2次，分4次每隔3-4小时服一次，昼三夜四，共服3天。 2剂后麻痛减半，手足温，肤色红，扪之不冰。减麻黄、川草乌、桂枝用量一半，再3剂，诸症消失。 予附子理中丸善后半个月，一年来未再复发。 【讨论】 1、三首方解析 乌头汤治少阴寒湿历节的霸道方，从 “病历节不可屈伸，疼痛”原文和用量与煎服法上看，麻黄三两，芍药三两，黄芪三两，甘草三两，川乌五枚（咀，以二升，煎到一升，即出乌头）且要内蜜煎，不止，尽服之。医治糖尿病手足麻痛症时，一、大剂量用，小则杯水车薪；二、麻黄生用，取其发汗而宣痹，透邪从太阳而出；三、要加蜜，谨防中毒。 当归四逆汤治厥阴血虚寒凝肢冷脉细之名方，原文“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之（351）”，临床上只要机属血虚有寒凝，关节、肢体、头身以及痛经均是理想基础要方。 黄芪桂枝五物汤治太阴阴阳气血俱虚以气虚为主而致麻木的基础方。“血痹阴阳（气血）俱微，寸口关上微（阳），尺中小紧（血滞），外证身体不仁，如风痹状”，“血虚则痹，气虚则麻”说明麻木似痛是其主症。后方注补充道“一方有人参”，对于气虚之重证，加参芪共用疗效更好，本方取此，全程用了党参。 三方合用，实则太阴、少阴、厥阴气虚、阳虚、血虚均治，而且用药纯阳无阴，相须相使，故收捷效。但“大毒治病，十去其六”。故附子理中丸善后。 2、治疑难病也要有胆有识 都说“治急性病要有胆有识，治慢性病要有方有守”，似乎除了治急诊，中医就是慢郎中。其实并非全然。对于一些痛、眩、吐、悸、厥等慢性疑难杂症，同样需要“有胆有识”。识者，识在证；胆者，胆在量。畏首虑尾，杯水车薪，岂能愈疾？一定的量变才能引起质变，此自然之规律，用药治病又能其外。因此，看准了，非独乌、附、姜如此，大黄、石膏、黄连又何以能例外？ 3、辨证用方而不能套病选方 石斛鬼箭羽方是彭坚教授根据施今墨、祝谌予的经验创制的一首以益气养阴、活血化瘀为主防治糖尿病并发症的验方，笔者用之常验。但本案套用，与阳气虚、阴血凝、寒邪痼背道而驰，故尔未效。转而辨证，果断选用辛热、辛温和甘温相结合的上述三方，方证合拍，故奏效凯旋。 |
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