 甲状腺功能减退症，简称“甲减”。现代医学认为该病为甲状腺素合成或分泌不足所引起的一种全身低代谢综合症。此病起病较为缓慢，以女性多见，是目前最常见的甲状腺疾病。 一般认为，当甲状腺激素减少时，身体的生理功能会相应下降，神经系统兴奋性降低，胃肠道功能减退，胃肠蠕动缓慢，往往容易形成宿便，从而导致便秘。 对于甲状腺功能减退合并便秘症的治疗，一般疗效尚不十分理想。近年来，苏礼老师运用中医名方济川煎治疗甲减便秘多例，均获得相当满意的效果，特简要报道如下。 乔某，女，42岁。2019年8月15日初诊。 主诉：便秘3年余。时有便意，难以排出，大便干涩，3-5日一行。 既往史：患者在当地医院诊断为甲减，现每日服用“优甲乐”等药物。近日体检B超显示：甲状腺回声不均匀，乳腺回声不均匀，宫颈纳氏囊肿，宫颈肥大。经朋友推荐，遂到苏教授门诊求治。 现症：神情冷漠，声调低沉，肤色暗黄，皮肤粗糙，时有腹胀、畏寒怯冷，健忘失眠，忧虑不解。月经提前，量少色淡，质清稀，周期20-23天，末次月经：2019年7月25日。纳可。小便调。舌淡红略暗，脉沉迟。 辨证：肾阳虚衰 气血两亏 治法：温肾通便 益气化瘀 处方：丹芪济川煎合桂枝茯苓丸化裁： 丹参15克 ，黄芪20克， 桂枝10克， 茯苓10克， 丹皮10克 ，赤芍12克 ，肉苁蓉20克 ，当归10克 ，枳壳15克 ，怀牛膝10克 ，莪术15克 ，甘草6克 ，大枣2枚。7剂，水煎服，一日一剂，早晚分服。 7天后二诊：睡眠较前明显改善，大便2-3日一行，继用原方（济川煎用全方）加芦荟5克 黄芪20克。7剂 7天后三诊：腹胀大减，大便一日一行，仍量少，余尚可。 改用济川煎合补中益气汤化裁，以善其后：肉苁蓉20克 ，当归10克 ，怀牛膝15克 ，升麻6克 ，枳壳15克， 泽泻10克 ，黄芪20克 ，党参15克， 白术12克 ，芦荟5克， 浙贝母10克， 甘草6克 ，干姜3克 ，大枣2枚。7剂。 本案所用主方为传统名方“济川煎”。济川煎首见于明代著名医籍《景岳全书》，方中肉苁蓉甘咸性温，温肾益精，润肠通便为君药；当归养血和血，辛润通便，牛膝补益肝肾、其性下行，共为臣药；枳壳宽肠下气助通便，泽泻渗利小便而泄肾浊；升麻升清阳，使清升而浊降，相反相成，以助通便之效，共为佐药。苏礼老师认为，此方构思精妙，用药灵巧，补中有泻，降中有升。诸药合用，既能温肾益精以治其本、又可润肠通便而治其标。正如张景岳先生所谓：“凡病涉虚损而大便秘结不通，则硝、黄攻积等剂必不可用。若势有不得不通者，宜此方主之，此用通于补之剂也。” 本案患者，患病日久，甲状腺、乳腺、子宫三方面都出现了相应的病变，符合久病多虚多瘀的特点，故首诊采用济川煎与桂枝茯苓丸合方化裁，加黄芪、丹参、莪术等品，活血化瘀散结以治标，总以温肾通便 益气化瘀为治疗原则；二诊大便由3-5日一行减少至2-3日一行，其他症状亦有所改善，效不更方，故仍守前方出入；至三诊大便一日一行，便秘已基本缓解，而气虚阳虚的病理改变，尚需从更根本上解决，故用补中益气汤与济川煎合方，益气温肾以善其后。纵观整个治疗过程，辨证精确，立法严谨，选方中肯，用药妥切，故能收到预期的疗效。 中医虽无甲状腺功能减退这一病名，但据其全身多系统功能减退，临床多见畏寒肢冷，乏力懒言，反应迟钝，毛发稀疏，皮肤干燥，厌食腹胀，大便秘结等的症状来看，当属于祖国医学“虚劳”病的范畴。其主要病机为脾肾阳气不足，脏腑功能衰减，元气亏乏、气血不足，从而形成脾肾阳虚之证。 便秘是甲状腺功能减退常见的合并症，甲减便秘多责之于先天禀赋不足、七情郁结、肾阳亏虚，以致各脏腑功能衰退。肾阳为一身阳气之根本，内藏元阳真火，温养五脏六腑。《景岳全书》：“肾为胃之关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主。”肾阳虚衰，温养乏力，故易发便秘之症。。 《素问·调经论》有云：“阳虚则外寒”。苏老师说，阳虚生寒，与本案甲减患者所出现的肾阳虚表现基本一致。肾阳虚衰，脾失温煦，运化失司、水湿内停、水谷精微不能化气成血。久病多虚，气虚则运转无力，血虚则肠失润泽，这也是甲减便秘的病机所在。 从中医的角度看，便秘多见于各种慢性病程之中，既是一个病，又是一个症，它可以单独出现，也可能是其他疾病当中的一个症状。凡有某种或多种病因影响到大肠，使其津液气化受到影响，传导失司，以致代谢产物不能及时排出，最终导致排便不畅，大便数日一行而形成便秘。 甲减患者出现的便秘，多由于虚。肾气虚则温熙不足，脾气虚则推动乏力，肠蠕动缓慢。故温阳通便之法为其首选。服用清热泻下之药虽然能解一时之急，但会导致许多后患，如用大黄一类药物易导致继发性便秘，这是由于大黄中所含的鞣质成分所致；而大黄、 番泻叶、芦荟等则易导致肠粘膜黑变。 甲减便秘虽属虚证，但往往合并出现肝郁、血瘀、痰结等邪实的表现，苏礼老师临床每用补泻兼施之法。兼有肝郁者，每以济川煎与柴胡疏肝散、四逆散合方；兼有血瘀者，每与桂枝茯苓丸、桃红四物汤合方；兼有痰结者，则与二陈汤合方，或加用瓜蒌、浙贝母、夏枯草、穿山甲等化痰散结之品。在具体用药方面，温肾润肠的肉苁蓉、降脂通便的草决明、润肠通便的瓜蒌仁、解毒润下的生首乌等，均为常选之药。 总之，苏礼教授治疗甲减便秘症，强调辨证，重视立法，以寓泻于补，寓降于升为特点，以温肾通便的济川煎为主方，临床疗效甚为满意。其有关见解与经验，值得吾辈后学学习、参考。 |
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