病例学习

医院名称：中国医科大学附属第一医院

专家姓名：金士琪 主治医师

点评专家：李松柏 教授

女，79 岁， 间断胸闷、气短6年，加重半个月

患者六年前无明显诱因出现胸闷、气短，无后背痛，左上肢麻木感，持续数分钟后可自行缓解，未系统诊治，此后上述症状反复发作，休息数分钟可缓解。近半个月来上述症状加重，发作较前频繁，胸闷气短较前剧烈，持续时间较前延长。病来无头晕头痛，无发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无尿频、尿急、尿痛。无双下肢水肿，无夜间憋醒。患者病来饮食睡眠可，精神及体力如常，二便正常，近期体重无明显变化。

体检

叩诊：心界无扩大；听诊：心脏未闻及明显杂音；高血压2级（很高危），控制血压波动于120-130/70-80 mmHg左右。

心电图：频发房早、成对房早，短阵房性心动过速，房早二联律。

窦性心律，偶发房性早搏，短阵房性心动过速。

心彩超：主动脉瓣退行性变。

胸部dr：主动脉走行迂曲，双肺陈旧病变。

检查前准备

1. 嘱病人扫描前4小时禁食，扫描前12小时内不要饮用含咖啡因类物品，如茶，咖啡等，从而避免引起心率上升；糖尿病服用二甲双胍类降糖药的，应在检查前后停药48小时。对于过度敏感、紧张的患者，可提前通过观察窗观看其他病人的检查过程，熟悉检查流程，缓解紧张情绪，有利于稳定心率。

2. 患者安静休息15~30分钟，测心率，若超过120次/分，遵医嘱给药，口服倍他乐克25 mg~50 mg，半小时后测心率。

3. 扫描前严格训练患者呼吸，以便在扫描期间能够很好配合。

患者心率76 次/min

采用Siemens Definition Flash炫速双源CT机，准直器宽度 2×64i×0.6 mm ， 扫描层厚0.5mm，层距0.5mm，Volume采集，转速0.33s/圈。

扫描范围从气管分叉至膈肌下1 cm 左右， Z 轴飞焦点技术，管电压为100 kV， CARE Dose4D智能管电流调节技术，质量参考电流 为400 mAs/rot ，采用前瞻性心电门控技术，采集时相R-R 间期35%～70%。采用西门子迭代重建技术(SAFIRE)重建。

采用双筒高压注射器，对比剂使用碘普罗胺370 mgI/mL，注射速率5 mL/s，按0.7 mL/kg 计算对比剂用量，随后同样速率注射生理盐水30 mL。

左回旋支近段局限性冠脉夹层形成

冠脉夹层是冠脉管壁内膜撕裂合并外膜和中层之间的假腔。

累及的血管：60%发生于冠脉前降支，30%发生于右冠脉。

在CTA图像上可显示对比剂位于冠脉真腔外壁内，若假腔内血栓化，则可能难与非钙化斑块相鉴别。同时注意鉴别错层伪影，后者可类似夹层表现，可对原始数据进行后处理编辑加以鉴别。真性夹层可逆行延伸到冠状窦口并进一步上延到主动脉壁内，形成主动脉夹层。

存活的SCAD 患者依靠冠脉造影诊断造影表现为：

a. 线状透明影。

b. 透明线两侧分别是真假腔，假腔内对比剂排空延迟。

c. 管腔充盈缓慢，对比剂滞留、排空延迟，为假腔包绕压迫所致。血管内超声能显示冠状动脉壁和内腔结构，明确夹层的存在。

血栓：极少呈线性征象。

各种类型斑块：a非钙化斑块：MDCT对于探测冠状动脉非钙化斑块较为敏感，非钙化斑块分为软斑块和纤维斑块。有研究报道脂质丰富的斑块平均CT值约为10.6±11.6Hu，纤维丰富的斑块约为78.1±20.8Hu。b钙化斑块：CT对钙化比较敏感，可以发现沿冠状动脉管壁分布的高密度影，即为钙化。平扫时易于判断，平扫时将CT值>130Hu定义为钙化。c混合斑块：如果冠状动脉有管壁的不规则增厚，并同时存在管壁的钙化即称为混合性斑块。

不稳定型心绞痛的肇事斑块更常见于非钙化斑块，而稳定型心绞痛更常见于钙化斑块。肇事斑块与非肇事斑块相比密度更低（更趋于血栓组织），两者的平均CT值分别是（35±15.1）HU和（67.5±26.5）HU。

斑块内出血：常为斑块破裂的结果，临床后果与夹层类似。

根据欧洲心脏病学会最新定义，自发性冠状动脉夹层（spontaneous coronary artery dissection,SCAD）是指冠状动脉内膜自发撕裂或者冠状动脉壁间自发出血形成假腔，压迫真腔从而血管夹层，影响冠状动脉血流或造成闭塞。由医源性、创伤性、穿透性溃疡或动脉粥样硬化斑块破裂或原发性大动脉夹层所引起的冠状动脉夹层除外。

自发性冠状动脉夹层有两种病理学表现方式:

1. 内膜破裂引起的动脉夹层，表现为动脉内游离的撕裂内膜片及血流减慢，此种较常见; 

2. 动脉壁内血肿，未见明显的游离撕裂内膜片，血液进入动脉壁内膜与中膜间，或中膜与外膜间，导致真腔管径狭窄，完全或不完全的血流障碍，此种比较少见。

因 SCAD 常以急性冠脉综合征为临床表现，以急性胸痛最常见，且心肌损伤标志物(肌钙蛋白)呈阳性，有研究显示SCAD 中以ST段抬高型心肌梗死表现者占26%~55%，而表现为非ST段抬高型心肌梗死者比例变化较大。此外，也有少数患者表现为室性心律失常(占 2.8%~10.0%)。胸痛的原因除了继发的急性冠脉综合征引起外，夹层本身即可表现为胸痛。少数患者胸痛性质亦可表现为不典型的烧灼样、胸膜炎样、撕裂样、固定样。故需与冠状动脉粥样硬化性急性冠脉综合征、冠状动脉痉挛、应激性心肌病、冠状动脉血栓和冠状动脉非阻塞性心肌梗死进行鉴别诊断。

目前 SCAD 尚无特异性的生物标志物，冠状动脉造影是诊断 SCAD 的金标准，CCTA作为无创性检查，可以提示夹层存在可能、包括位置、范围，管腔狭窄程度。如血压允许，需在冠状动脉内给予硝酸甘油，以充分扩张血管，排除冠状动脉痉挛的可能。

参考文献

1.倪飞华,屈百鸣,陈曦, 等.自发性冠状动脉夹层一例诊治分析并文献复习[J].中国全科医学,2019,22(14):1746-1750.

2.许浩博,高晓津,郭超, 等.自发性冠状动脉夹层临床特点分析[J].中国循环杂志,2019,34(6):557-562.

3.王顺吉,袁锐三,王德泉, 等.自发性冠状动脉夹层1例[J].罕少疾病杂志,2005,12(4):50-50.

4. 李翔,牛小虎,刘思斯, 等.16例自发性冠状动脉夹层临床分析[J].中国医刊,2018,53(10):1110-1113.

5. 姜波,贺长斌.自发性冠状动脉夹层的影像诊断与治疗(附1例报告)[J].微创医学,2016,11(2):240-242,267. 

专家点评

冠状动脉造影(CAG)是SCAD的主要诊断方式，典型的表现是典型的夹层双腔征象，可观察到内膜皮瓣。血管内超声(IVUS)和光学相干断层成像(OCT)可提高此病的确诊率。冠状动脉CTA在SCAD患者的诊断中也有一定的价值，可以看到冠状动脉双腔，其阴性结果需谨慎。冠状动脉CTA更适合应用于随访中，提供动态的演变图像，对患者预后情况进行准确的评估。

李松柏

教授/主任医师/博士生导师

中国医科大学附属第一医院放射科主任