|
今天，我们就与各位共同探讨一例特殊的产后心梗病人，看完也许你会对此有个新的认识。 33 岁产妇产后 3 月发生心肌梗死 患者为 33 岁的青年女性，产后三月发生心肌梗死。该患者无家族史，无糖尿病及高血脂等易患因素。在孕期有高血压（最高血压 140/90 mmHg），产后 3 月发生胸痛，就诊于当地医院，心电图 V-1V6 Q 波形成，ST 抬高，TnI 17.41 诊断为急性前壁心肌梗死。心脏超声： EF 64%，无心室壁的运动障碍。 三次冠脉造影，三个不同诊断，你相信哪个？ 在当地医院行冠脉造影发现前降支细小，造影结果如下（录像 1）。 当地医院给予的诊断是：冠脉前降支细小，畸形，不排除冠脉痉挛。你怎么看？ 当地医院给予抗血小板波利维，阿司匹林，倍他乐克，阿托伐他汀，抗凝等保守治疗:，但是 EF 值在 2 周内从 64% 降到 30 %，并且出现了广泛前壁运动下降。 这是当地医院给进行了第二次的冠脉造影（录像 2）。 这时你看出什么来了吗？ 当地医院诊断为：LAD 中段的血栓形成。哇，这就大概就是明确心梗的原因了。可是这是全部吗？患者仍旧给予抗血小板抗凝等保守治疗，为明确诊断，患者于 3 周左右转至安贞医院，又进行了一次冠脉造影检查（录像 3）。 你这回看到什么了？ 如果还没有明确诊断的话，我们再用一个新的武器，冠状动脉光学相干成像扫描来看看。 其实，无论从冠状动脉影像上，还是 OCT 上都已经提供线索： 这个病人的整个冠状动脉是光滑的，没有一点动脉硬化的基础，也没有脂质性的斑块，而导致心梗的主要原因是是自发性冠状动脉夹层（ SCAD）。 原来产妇不但可能发生主动脉的夹层，而且还可能发生冠脉的夹层，其实这方面的报道并不少，占所有 AMI 的 1%，占所有孕产妇发生急性心梗的 16%。 所以，当孕产妇发生急性心梗时，虽然不完全是自发性冠状动脉夹层 ，但也要排除 SCAD 的可能性。 自发性冠状动脉夹层可发生于产前、产中、产后的三个月内。主要发生于急性前壁心梗，累及前降支（78%）。 那什么是自发性冠状动脉夹层呢，就是冠状动脉的中层发生了撕裂，在冠状动脉的中层与内层间形成了血肿，血肿破裂了，就形成夹层了。 血管有： 内膜（内皮细胞）intima，中膜（平滑肌细胞），media 及外膜（adventia）构成，中膜还有内外的弹力板（external elastic , internal elastic），血肿发生在内膜下，内膜与中膜间，或中膜与外膜间，最后破裂形成夹层假腔， false lumen)，由于血栓的形成，最后导致心梗的发生。 产妇冠脉发生夹层的主要易患因素是高龄的多产妇。其原因不明，可能与围生产期雌激素及孕激素的变化有关。 另外，在怀孕及生产时，管腔壁切力的增加，导致管壁压力的增加也是导致孕产妇发生 SCAD 的主要原因。也有原因显示，在心外膜的嗜酸性粒细胞浸润也是导致 SCAD 的原因。 SCAD 是否要进行手术或者搭桥治疗呢， 一张图说明问题。 所以，大多数的 SCAD 如果病人血运动力学稳定，还是可以选择保守治疗的。该患者的结局如何呢？ 我们采取保守给予双联的抗血小板药物，他汀类药物及 β 受体阻滞剂，在 3 个月的时候复查了冠脉 CT。 6 个月后，患者复查了冠脉造影。 患者复查的心脏超声也完全恢复到正常，而有意思的是，我们给患者查了雌激素水平，住院期间为 7 pg/ml， 三个月时为 38 pg/ml， 半年时 78 pg/ml，看来随着雌激素水平的增加， SCAD 会逐渐的愈合。 这个案例给我们很多启示： 1. 如果孕产妇发生 AMI 要考虑到自发性夹层的可能，诊断最明确的就是行 OCT 检查，仔细看造影也能提供信息。 2. 治疗上根据是否有血运动力学的障碍选择是保守还是手术。 3. 另外， SCAD 是自限性的疾病，随着激素水平的恢复，血管会愈合。 那么还有最后一个问题：该患者的冠脉还有一个特点，这可能是导致冠脉夹层和心梗的幕后黑手，你们看出来了吗？ 预知答案，且听咱们下回分解。 |
|
|
