全球范围内与癌症相关死亡中，胃癌是第三大原因，每年有约100万新诊断病例。全球地区间的胃癌发病率存在着明显的差异，东亚、东欧和拉丁美洲等国家发病率明显高于其他地区。我国胃癌的发病率和病死率都约占世界的50%，并且我国许多患者是在预后差、治疗方案有限的胃癌晚期才被确诊。近年来，我国为提高胃癌的早期诊断率以及治疗效果方面作出了许多努力。 1 胃癌的诊断 1.1 血清学检查 基于我国人口基数大、仍属于发展中国家等国情，我国胃癌高危人群的普查工作仍然处于较低的水平。内镜、血清肿瘤标志物是我国临床上常用的胃癌进行初筛方法，常用的血清标志物有癌胚抗原(Carcino-embryonicantigen，CEA)、糖类抗原(Carbohydrate antigen，CA)724、CA199、CA242、胃蛋白酶原(Pepsinogen，PG)等。然而这些血清标志物的特异度和敏感度不高，将其联合检测可以提高诊断灵敏度。叶妙琴和廖奔兵对36例胃癌患者和41例良性胃病患者的血清学检测回顾性分析表明，CEA、CA199、CA724初筛胃癌灵敏度为44.4%、39.4%、44.4%。刘卫东等对3000余例胃癌高发地患者检测血清PG水平，将PG Ⅰ/Ⅱ值为7.5作临界值，其敏感性和特异性分别为87.5%、42.5%；但使用PG Ⅰ≤75 μg/L标准时，其敏感性和特异性只有17.5%和72.6%，其临床使用的临界值有待进一步研究。 1.2 影像学检查 胃镜、超声胃镜、螺旋CT扫描、PET-CT扫描、核磁共振成像、电子染色技术精检、气钡双重造影等辅助检查等是目前胃癌诊断的主要手段。近年来发展的共聚焦激光显微技术也是诊断早期胃癌的有效方法，光学检查技术具有无需活检、及时诊断的优点。马盼盼等对119例患者进行探头式共聚焦激光显微内镜检查，以病理诊断为标准，共聚焦光学显微镜对于胃黏膜高级别上皮内瘤变(包括胃癌)的敏感度95.83%，特异度分别97.17%，展现了较高的诊断效能。 1.3 人工智能诊断 随着人工智能的的普及和应用，人工智能辅助胃癌的诊疗效率得到了极大的提升。Miyaki等开发了一款计算机激光胃镜定量诊断软件，在100例早期胃癌和40例癌前病变的鉴别诊断中，可于内镜成像下自动区分癌与非癌区域，自动定量分析可用于鉴别早期胃癌。Ba-Ssalamah等通过计算机人工智能可以根据组织学信息对不同胃部病变组织的病理类型进行分类，胃腺癌和淋巴瘤之间的鉴别率为96.9%、胃间质瘤和淋巴瘤的鉴别率为100%。王智杰等分别通过计算机智能检测和人工检测对5159张胃镜图像进行诊断，结果显示计算机智能检测早期胃癌的敏感度为88.8%，特异度为89.7%，准确率为89.4%，平均诊断时间为0.3 s，均优于对照组人工检测结果。 2 早期胃癌的治疗 早期胃癌指癌组织浸润仅限于黏膜层及黏膜下层。内镜治疗早期胃癌的方式包括内镜下黏膜切除术(Endoscopic mucosal resection，EMR)和内镜下黏膜剥离术(Endoscopic submucosal dissection，ESD)。席小霞的研究表明，严格选择适应证后，开腹手术与内镜手术的5年存活率均在90%以上，二者差异无统计学意义(P>0.05)。目前，内镜普遍用于术前能够明确淋巴结无转移的患者，特别是对于肿瘤侵犯黏膜固有层或黏膜肌层(T1a期)、肿瘤最长径<3 cm、无溃疡的分化型腺癌患者。较之EMR，ESD通过多次、多片的黏膜下注射可较完整地剥离病变组织，扩大了治疗范围，患者复发率明显降低，但是出血率和穿孔率较高，出血是ESD最常见的并发症，术中出血是影响ESD广泛开展的重要因素之一。术中、术后出血与患者的病变情况、医师的操作能力、使用的器械均有关。 2.2 腹腔镜治疗 传统的开腹手术治疗易感染、出血量相对较大、术后恢复缓慢以致住院时间较长，随着腹腔镜技术的成熟，腹腔镜手术已广泛应用于早期胃癌患者的治疗。在胃癌患者的腹腔镜手术治疗过程中，不但要切除肿瘤，还要切除区域中的淋巴结以提高术后生存率，这就需要临床医师在术前、术中准确了解淋巴结转移的范围及其伴行的胃周血管的解剖关系。术前可通过增强多层螺旋CT行动脉的3D重建以了解胃周血管的解剖关系，以便于更好地进行术前评估，在保证切除淋巴结数量的同时，避免在腹腔镜手术操作过程中导致血管破裂大出血的情况。现阶段的腹腔镜手术在许多方面尚存不足，例如与传统开腹手术相比，腹腔镜手术难度更高、手术学习曲线更长、手术适应证更严格、设备及手术费用价格较高、术中及术后存在腹腔镜相关并发症等。 3 进展期胃癌的治疗 3.1 开放手术治疗 由于我国缺少大规模的胃癌筛查，且临床病例以进展期胃癌为主，对于癌组织已浸润到黏膜下层(肌层、浆膜层等)的进展期胃癌患者，推荐行足够切缘的完整病灶切除及D2淋巴结清扫，即标准胃癌根治术。刘宏根等对544例胃癌患者的预后相关因素进行分层分析，结果显示切除阴性淋巴结数目多于15枚组5年生存率明显高于切除阴性淋巴结少于15枚组，差异有统计学意义(P<0.05)，患者预后与淋巴结清扫数目呈正相关，阴性淋巴结数也可作为预测患者预后的指标之一。同时，保证足够数量的淋巴结检出率对于获得更准确的淋巴结分期也十分重要，可使分期更精确，从而更好地评估预后。美国癌症联合会癌症分期手册第8版建议至少清扫16枚淋巴结并进行病理学评估以保证N分期的准确性，30个以上淋巴结的检获可以获得更准确的评价。对于腹主动脉旁淋巴结清扫范围，王亮等对160例胃癌行D2清扫术加腹主动旁淋巴结清扫术的患者资料与160例同期胃癌仅施D2清扫术的病例资料进行对比，其中位生存期分别为(36.4±10.8)个月和(23.4±4.4)个月，差异无统计学意义(P>0.05)。因此对于T2、T3、T4期胃癌患者，是否加做腹主动脉旁淋巴结清扫术一直存有争议。 3.2 腹腔镜治疗 胃癌侵犯浆膜层面积<10 cm2的患者，可通过腹腔镜胃癌D2根治术能达到根治性切除。我国学者对于腹腔镜辅助胃切除术开展的大样本多中心回顾队列研究表明，除了安全和技术上的可行性外，短期预后也较为良好，3年生存率和3年无病生存率分别为75.3%和69.0%。随着科技水平的提高，各类高新技术不断涌现，3D腔镜技术在临床手术的应用中逐渐发展成熟。Lu等评估了228例胃癌患者(3D组115例，2D组113例)的短期预后，两组的主要并发症率发生率分别为1.8%和2.7%，其中3D腹腔镜组的术后腹腔内出血率为0，而2D腹腔镜组为3.6%。从显示器2K分辨率到4K分辨率，从佩戴3D眼镜到超高清裸眼3D，3D腔镜技术更好地还原手术视野的立体性、利用多倍放大功能显示组织结构、提高手术视野的明亮度、减少视觉疲劳，实现手术场景的精准显示。 3.3 机器人辅助手术治疗 机器人外科手术近年来发展迅速，具有手眼协调性好、操作稳定、手术创伤小、术后恢复快的优点。机器人辅助手术系统的人工智能追踪手术器械实时追踪技术及腹腔镜视觉自动导航技术还可让术者在无需手动调整摄像头视角及手术器械位置的情况下实现摄像头和手术器械的快速、精准定位。Kim等对223例机器人辅助手术与211例腹腔镜手术进行对比，机器人组总并发症发生率为11.9%，腹腔镜组总并发症发生率为10.3%，两组均无死亡病例。尽管现有多篇关于机器人辅助胃切除术的回顾性研究，但由于纳入标准、手术经验、所进行的重建类型和评估结果等方面存在差异，使得这些研究的研究价值受限，因此目前业界急需关于机器人辅助手术的国际标准的制定和出台。由于机器人辅助手术的持续时间较长，因此胃癌侵犯较广、并发症较多、体重指数>24 kg/m2，以及接受化疗等患者需慎重考虑使用。另外，由于机器人手术系统本身的器械局限性，使得其手术视野较传统开腹手术受限，因此对于腹腔镜脏器粘连严重的患者，不宜将机器人手术作为首选手术方式。作为高新技术与外科手术相结合的工具，机器人辅助手术治疗还需在临床实践中发展完善。 4 其他相关治疗进展 4.1 快速康复外科 尽管胃癌的治疗手段在不断更新，一些诸如消化道瘘、内出血、肠梗阻等术后并发症仍时有发生，快速康复外科(Enhanced recovery after surgery，ERAS)作为旨在促进患者术后康复的新理念，通过完善的术前准备、详细的术中规划、术后尽快恢复胃肠道功能的治疗方案，并与麻醉、镇痛、护理等专业相结合，可以很好地缩短住院时间，加快患者的康复速度。Song等对80例接受快速康复外科治疗的胃癌切除术患者进行观察和随访，患者术后平均5.3 d出院，30 d再入院率为3.8%，住院病死率为0，一般并发症和手术并发症均为5%，加快了术后康复速度。 4.2 精准治疗 精准治疗以大数据为基础，通过基因测序的手段，为胃癌患者提供更具针对性的治疗方法。近年来二代测序技术不断发展，通过高通量测序解决了一次性检测大量基因突变位点的难题，使胃癌的全基因组分子谱分析成为可能，例如肿瘤基因组计划研究中EBV－1亚型胃癌患者的癌组织中PD－L1/L2表达水平明显增高，表明该胃癌亚型人群可能是抗人PD-1单克隆抗体进行靶向治疗的合适群体。基因精准治疗可以提供特定致癌途径的信息，指导更个性化的治疗决策。 4.3 多学科治疗 多学科(Multi-disciplinary team，MDT)治疗改变了以疾病为中心的治疗模式，通过多学科联合会诊，以患者为中心，综合评估制定治疗方案。Ju等对帕克兰医院创建MDT和标准化护理路径前后各50例接受治疗的胃癌患者进行研究，发现接受MDT和标准化护理路径的患者的内镜初查到接受化疗的时间从平均84.1 d下降到平均32.5 d，从肿瘤科就诊到开始化疗的时间从平均62.3 d减少到平均12.1 d，从内镜检查到分期完成时间、转诊时间和腹腔镜检查时间均显著缩短(P<0.05)。MDT可以提高诊断效率、更好地评估患者全身状态，并经MDT讨论判断患者是否适合进行手术和选择进一步的辅助放化疗方案。 4.4 临床决策支持系统 在人工智能广泛应用的背景下，临床决策支持系统(Tree clinical decisionsupport systems，CDSS)可以通过大数据模拟医师来收集信息和和应用信息给出建议，有关肿瘤的CDSS有如美国临床肿瘤学会的CancerLinQ®平台和OncoDoc®平台，IBM公司的沃森肿瘤解决方案(Watson for Oncology，WFO)，不同于其他CDSS，WFO可以根据文献、治疗方案和患者图表，并通过学习先前病例和纪念斯隆-凯特林癌症中心专家的经验获取知识，推荐治疗方案。Choi等对65例晚期胃癌患者资料进行回顾分析，将其临床资料纳入WFO人工智能系统以获得相应的治疗方案，并将该方案与韩国嘉泉大学Gachon Gil等医疗中心MDT专家团队推荐的治疗方案进行对比，发现WFO人工智能系统推荐方案的符合率为87.7%。更多综合性的治疗措施如新辅助化疗、中医药治疗、免疫治疗等更多方法也被用于胃癌治疗中。 五、总结
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