张国桢教授--Tx , Tis 肺癌及 GGO 肺结节的CT评价

张国桢 - 复旦大学上海医学院放射学教授

张国桢，主任医师，教授，擅长疑难CT读片，肺内孤立性结节病灶和肺癌CT诊断和鉴别诊断。现任中国医学影像技术研究会理事及放射分会委员,司法部司法鉴定科学技术研究所学术委员会委员、高级职称资格评审委员会委员、法医临床学能力验证技术专家，上海市人身伤害司法鉴定专家委员会委员，复旦大学附属华东医院疑难病影像读片中心主任.中华放射学杂志资深编委,上海医学影像杂志名誉主编、中国临床医学影像杂志、中国肺癌杂志、放射学实践等多种专业杂志编委，北美放射学会(RSNA)会员。获国务院政府特殊津贴及中央保健委员会荣誉奖状。2002年及2006年分别在美国芝加哥88届RSNA年会和圣地亚哥SPIE年会上各有一项与中国科学院技术物理研究所合作的课题获infoRAD大奖(CumLaude)。 主要研究方向：现从事体部影像诊断及比较影像学特别是肺内孤立性结节病灶和肺癌的CT诊断和鉴别诊断。发表中、英文论文70余篇，代表性著作有： 1.《实用胸部CT诊断学》北京：科学技术文献出版社，1994. 2.《胸部CT鉴别诊断学》北京：科学技术文献出版社，2003. 3.《多层螺旋CT冠状动脉成像》北京:科学技术文献出版社,2005 4.《心脏及冠状动脉CT成像》北京:人民军医出版社,2011

附：

2017 Fleischner学会偶发肺结节管理指南（节选）

编译：牛志刚 许昌市中心医院南区医院放射科

2017年2月，Fleischner学会发布了CT检出肺部偶发性结节的管理指南，该指南的主要目的是减少针对CT检出肺部偶发性结节不必要的随访检查，为放射科和临床医师更好的管理该类患者提供指导。该指南取代了以往的（2005）和（2013）肺实性结节的建议。这些新的指导方针减少不必要的后续检查的次数，并提供明确的管理决策。结节表征应该在≤1.5mm的薄层CT图像上进行，因为由于部分容积效应，小的固体结节在厚切片上只是一个淡薄的密度改变。

肺结节可分为实性病变和亚实性病变，可进一步细分为部分实性和纯毛玻璃状结节。这里有一些定义：

固体结节（SSN）（Subsolid nodule）

肺结节至少有部分磨玻璃外观（A pulmonary nodule with at least partial groundglass appearance）

毛玻璃（Groundglass）

密度比周围组织密度更高，不会遮挡下面的支气管血管结构（Opacification with a higher density than the surrounding tissue, not obscuring underlying bronchovascular structures）

实性的结节

实性肺结节可以代表各种病因：

• 良性肉芽肿（benign granulomas）

• 焦点疤痕（focal scar）

• 肺内淋巴结（intrapulmonary lymph nodes）

• 原发恶性肿瘤（primary malignancies）

• 转移性疾病（metastatic disease）

perifissural结节是一个单独的实体，因为他们通常代表肺内淋巴结，这是良性的，不需要跟进。

亚实性结节

大多数亚实性结节是短暂的并且是感染或出血的结果。然而，持续的亚结节往往代表腺癌的病理学。

虽然研究表明较大的尺寸和固体成分与更多的侵入性行为有关，但是放射学上没有可靠的区别。

与实性病变相比，持续性亚实性结节的生长速度要慢得多，但其恶性程度高得多。

在Henschke等的一项研究中，63％的亚实性结节是恶性的，18％的纯玻璃SSNs和7％的实性结节[4]。

腺癌（adenocarcinomatous）中的亚实性结节以前称为支气管肺泡癌（bronchoalveolar carcinoma）或BAC。这个术语不应该再使用。

2011年引入了一种新的基于病理的腺癌分类，目前的分类区分了以下几种：

原位腺癌（Adenocacinoma in situ）。

微侵犯腺癌（Minimally invasive adenocarcinoma）。

侵袭性腺癌（Invasive adenocarcinoma）。

一过性的亚实性结节通常代表感染或肺泡出血。为了区分一过性或持续性亚实性结节，应该获得随访CT。以前，建议在3个月后重复成像，但是这个间隔已经增加到12个月。由于增长速度放缓，持续性亚实性结节随访时间已增至5年。图像显示在右上叶7毫米毛玻璃亚实性结节。在随访CT上，这证明是一个短暂的亚实性结节。

上图显示在右下叶纯粹的毛玻璃亚实性结节，该病变在两年的时间间隔内表现出生长，切除后被证明是恶性的。

风险因素

目前确定高风险还是低风险比以前的准则要困难得多。以前根据有严重吸烟史，有一级亲属的肺癌病史或暴露于石棉，氡或铀的情况确定了一个高危人群。目前，其目的是通过考虑比单独受试者特征更多的参数来将高风险病变与低风险病变分开（参见上表格）。

由于这些风险因素众多，对恶性风险有不同的影响，上图是建议评估有关恶性概率的最终风险类别（表）。

该指南适用于肺结节随访者。与高危重度吸烟者上叶结节相比，相对年轻患者下叶中偶然发现的肺结节，或患有已知或疑似恶性肿瘤的患者，恶性肿瘤的可能性是不同的。由于这个原因，Fleischner肺结节治疗指南将高危和低危分开，不适用于年龄小于35岁的受试者，免疫功能低下的患者或癌症患者。