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糖尿病足是糖尿病的主要慢性并发症之一，随着糖尿病发生率逐渐增高，糖尿病足溃疡人数也在逐年增加。糖尿病足溃疡导致感染、坏疽严重危害人民生命健康，是糖尿病足病的严重阶段。其主要由于糖尿病血管病变及神经病变，引起血液循环不足、缺血、坏死及全身营养状况较差所致。糖尿病患者营养不良和免疫功能下降，增加了各种并发症的发生率。营养支持治疗可为机体提供营养及维持氮平衡，维护细胞的新陈代谢，参与调控机体生理功能和组织的修复，是糖尿病足病综合治疗中不可缺少的一部分。以下介绍一则“糖尿病足病”的典型病例，探讨营养支持治疗在糖尿病足病治疗中的的作用。  病例资料 患者，女性，81岁。因右下肢皮温降低、红肿、破溃半月入院。患者多年前在无明显诱因下出现双下肢发凉、酸胀、麻木，半月前在无明显诱因下出现右膝下平面皮温降低，后于右小腿前外侧出现散在水泡。水泡破溃后，创面逐渐扩大，组织变黑，足趾及足底组织出现坏疽，组织萎缩，质硬，无发热，为进一步治疗入院。患有2型糖尿病史20年，控制饮食，未用药物治疗；脑梗塞病史4年，肢体活动不佳；高血压病史20年、冠心病史多年，未用药物控制；心律失常、房颤病史多年。 查体：体温36.4℃，血压134/84mmHg，呼吸19次/分，脉搏78次/min。身高160cm，体重45kg，BMI17.5kg/m2。发育正常，营养差，神志尚清，嗜睡状态，自主体位，言语欠流利，应答切题，查体欠合作。两侧肺野呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，无哮鸣音。心音有力，心率78次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。肠鸣音3—5次/min，无亢进及减弱，无气过水音。双下肢外形如常，未见明显静脉曲张，左足背动脉及胫后动脉搏动极弱，右足背动脉及胫后动脉未扪及，左小腿内侧，足底内侧足趾末端感觉差有蚁走感，伴刺痛，右足坏疽，右小腿感觉差。右膝下约8 cm处至远端皮肤皮温低、肿胀，肤色暗紫，右胫前可见3处散在大小约3 cm ×3 cm左右黑色干痂，右胫前内侧至内踝可见约10 cm×10 cm黑色干痂，范围波及胫后，可见张力性水泡，右足5趾及右足全足底色黑、质硬，足趾萎缩，右小腿前内侧皮下波动感，捻发感可疑，无异味。 辅助检查：血常规：白细胞5.75 ×109/L，中性粒细胞百分比 59.5 %，红细胞2.50 ×1012/L，血红蛋白 79 g/L。生化：钾 4.31 mmol/L，钠 145.87 mmol/L，氯 109.19 mmol/L，尿素氮 5.19 mmol/L，血肌酐 29.08 μmol/L，CO2总量 34.97 mmol/L，总蛋白 60.05 g/L，白蛋白 32.4 g/L，前白蛋白 132 mg/L，肝转氨酶ALT 22.30 U/L，γ-谷氨酸转肽酶 19.14 U/L。入院诊断：①右糖尿病足溃疡V级合并感染；②右下肢缺血性坏疽；③右下肢急性动脉栓塞；④2型糖尿病、糖尿病周围神经病变；⑤双下肢动脉硬化闭塞症；⑥低蛋白血症；⑦电解质紊乱脑梗塞；⑧心律失常；⑨心房纤颤。 入院后完善检查，综合评估病情。创面清创、换药、切开引流，皮肤慢性溃疡负压引流（VSD）治疗。抗菌药物治疗活血扩血管、改善末梢微循环治疗。营养神经、改善末梢中小动脉舒缩功能，改善末梢神经病变治疗。降血糖、降血脂、抗凝治疗，手术治疗，相关疾病治疗。营养状况筛查及营养 支持治疗：NRS-2002营养风险筛查5分，需进行营养治疗。患者长期卧床，胃肠道功能差，考虑单纯肠内营养不能耐受，选择肠内营养和肠外营养相结合，逐渐过渡全肠内营养。为4次/d，100g/次开始，逐渐全量。营养治疗目标方案：能量30—40kcal/（kg·d）， 2500kcal/ d；蛋白质1—1.5g/（kg·d），占20%约65g，脂肪占25%约36g，碳水化合物占55%。膳食种类：短肽流食，热氮比125—150 kcal:1g。 治疗方案：首先补充肠内营养 100 mL/次，4次/d。同时增加：复方氨基酸250 mL/d、谷氨酰胺50mL/d，橄榄油脂肪乳射液250mL/d静脉给药，治疗12 d。脂溶性维生素Ⅱ，1支/d×12 d。人血白蛋白10 g/d×31 d，葡萄糖100 g/d。行肠内营养后，患者无呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等不适，遂逐渐增加肠内营养后未见呕吐、腹胀、腹痛等不良反应。患者糖尿病足创面痊愈出院。复查生化示：总蛋白 64.24 g/L，白蛋白 36.8 g/L，前清蛋白 145 mg/L，丙氨酸氨基转移酶 19.25 U/L，γ-谷氨酰转肽酶 25.14 U/L，BMI 19.4 kg/m2。1周后饮食逐渐由半流质向普通饮食过渡。 讨论 营养支持分为肠内营养及肠外营养。糖尿病足患者，既往多年糖尿病史，并发全身多器官功能减退，全身大中小及微循环障碍，创面处理及改善循环后营养支持是有利和必要的，良好的营养支持对创面修复起到决定性作用。糖尿病足治疗初期，多数患者全身情况差，感染重，单纯肠内营养无法满足患者能量供应。该患者营养不良，单纯依靠肠内营养胃肠道负担过重，患者不能耐受。而采用肠内营养与肠外营养相结合，逐步过渡肠内营养的方式是必要的。肠外营养可通过静脉途径供应患者所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必须氨基酸、维生素、电解质及微量元素。选用橄榄油脂肪乳，除提供热卡外。橄榄油脂肪乳剂具有免疫中性和低促炎反应特征[1-2]，减轻氧化应激的作用[3]，减轻肝功能损伤的作用[4]。为糖尿病足创面愈合创造良好条件。 肠内肠外联合营养支持对于糖尿病足病的治疗是有利的，但是如何使用肠外肠内联合营养，各占多少比例，如何制定具体方案，有无相互作用等，既往研究较少，还需进一步摸索探究、归纳总结。 参考文献略 |
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