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ICU后综合征(PICS)和慢性危重症：两个综合征  石家庄白求恩国际和平医院 闫伟敏 重症行者翻译组 介绍 在570万接受重症监护的美国患者中，约15%需要机械通气。虽然美国医疗报告和质量局(United States Agency for Healthcare Reporting and Quality)注意到，过去4年，医院获得性疾病有所减少，但有两种最常发生在有机械通气支持的患者中疾病没有被监测到，一种情况只发生在重症患者身上，称为ICU后综合征(PICS)。另一种情况是慢性危重症，它发生在幸存者和死者身上。两者有重叠，那些患有慢性危重症的人，ICU后综合征的风险很高，反之则不然。了解每种综合征的定义特征，以确定高危患者 ICU综合征 PICS的特征是新的认知功能障碍，持续的肌肉无力，以及心理社会交往的紊乱（图1）。当该综合征的影响也影响到家庭成员时，记为家庭PICS (PICS- f)。受影响的家庭成员返回工作的可能性较小，他们变成事实上的照顾者，通常没有接受过具体的培训，而且可能得不到适当的财政或物质支助。 此外，家庭成员容易经历焦虑、创伤后应激障碍(PTSD)，而那些失去亲人的人则会经历复杂的悲伤。 与注意力、视觉空间能力或处理速度相比，患有严重疾病的患者表现出更大程度的记忆和执行功能受损。持续性骨骼肌无力是一个突出的特征，它会增强依赖性，特别是当它没有通过专门的物理治疗和营养支持来解决时。“卧床在家”的感觉放大了混乱的社会心理互动。一旦离开急症护理或康复设施，正常生活将恢复的期望往往是无法实现的。骄傲、自信和快乐的丧失往往源于身体习惯和身体形象的改变，所有这些都因为无法参与典型的人际关系而得到强化。总的来说，这些因素中的每个都降低了危重症幸存者的生活质量。虽然已经确定了许多危险因素，但我们还不能确定除了那些接受ICU护理、需要机械通气、发生谵妄、因败血症或脓毒症休克而接受治疗的患者外，还有哪些特定的高危人群。  图1 PICS住院期间干预措施 在确定了广泛的目标人群后，可通过减少ICU住院时间、机械通气时间、避免谵妄、快速诊断和治疗脓毒症或脓毒性休克等干预措施来减少患者的PICS的发生率。两个类似的干预研究是ICU自由集束化束治疗和拯救脓毒症运动。后者在其他地方有详细的介绍，不作进一步讨论。然而，ICU解放集束化治疗值得进行具体的探索。这个特殊的集束化治疗使用A到F度量来帮助指导护理(图2)。重要的是，这个集束化治疗方案有意地将家庭合并到集束化元素中，提供了以患者和家庭为提供了以患者和家庭为中心的护理的集成方法。 集束化治疗作为管理危重症的一种辅助手段，可以产生特定的好处。在一项评估集束化治疗方案依从性的研究中，医院生存期与集束化治疗的元素应用明显相关;最多的存活者是那些所有因素都适用的人。在评估无谵妄和无昏迷的天数时也发现了类似的益处。一项更大的随访研究也证实，随着集束化治疗方案元素的逐步应用，患者的生存率提高，ICU和医院住院天数也随之降低。详细的分析显示谵妄、昏迷、限制使用和机械通气均有所减少。伴随这些好处而来的是一个令人惊讶但又可以预见的结果——疼痛报告增加了。那些更加清醒和能互动的病人能够指定他们的疼痛评分，而那些服用了深度镇静剂的病人则不能。多模式镇痛方法也可能通过避免阿片类药物或镇静诱导的呼吸抑制来支持集束化治疗。 不管护理效果如何，创伤后应激障碍是家人的一个显著特征，他们的亲人在重病中存活下来，尤其是如果患者之前是健康的。将家庭成员纳入日常的治疗过程中，可以提高他们对护理计划的认识，提高护理满意度，实现在查房时进行治疗讨论的目标，并大大减少查房后召开家庭会议的需要。家庭成员——在工作人员的陪同下——似乎也能从复苏过程中获益。记录护理过程似乎可以帮助病人“恢复”在ICU失去的时间，并重建他们生活的线性再现;工作人员和家属条目在病人恢复期间都显示出了价值。日记条目的指导方针已经建立，以帮助形成数据的输入方式，并以一种当病人准备阅读记录时支持恢复的方式来安排丢失的时间。 从边远地区和可能是关键的进入三级或四级医院的病人可能特别容易受到伤害，因为在更偏远的地区，围绕着大医院的过多支持服务是出了名的缺乏。对于重病幸存者及其家庭成员来说，回国是一项至关重要的事件。这部分是因为PICS的发展发生在医院，但筛查它和它的不良后遗症发生在出院后。通过这种方式，可以高度依赖初级保健医生和高级实践提供者来识别那些有PICS的人。这样的活动将受益于ICU临床医生与那些出院后继续护理的人的集中交流，这一特点可能会利用电子健康记录的相互联系。一旦确定了PICS，三种重叠的方法可能有助于增强恢复。  图2 PICS院外干预措施 康复工作集中于三种主要干预措施:身体康复、同伴支持小组和ICU后诊所。很明显，康复治疗解决了持续的虚弱。最近的数据表明，有指导的康复过程会比自我知道的康复活动带来更持久的收益，尤其是在独立性(和生活质量)方面。康复治疗解决了与PICS相关的身体缺陷，同伴支持团体似乎有效地解决了心理社会因素。同伴支持小组，如SCCM Thrive协作开发和部署的小组，将幸存者作为新团队的一部分。存在各种各样的模型，包括由ICU工作人员、心理学家或幸存者运行的模型，以及仅在线运行的模型。当然，一种将幸存者与在ICU积极接受治疗的患者联系起来的交叉模式已经被阐明，当患者无法参与对话时，这种模式可以理想地提供家庭支持。 自1985以来，英国已经开始建立完善的ICU后诊所制度。这些诊所的主要特点包括6分钟步行耐力测试评估，症状查询，药物评估和调整，康复障碍的讨论，并修改或详细制定康复计划。这样的诊所在美国相对较新，但正在稳步发展。建立ICU后诊所的障碍包括寻找空间、临床医生时间和护理报酬机制。出乎意料的是，ICU后门诊和同行支持也有助于推动ICU的改进。显著的益处包括确定质量改进的新目标，为幸存者创造新的角色，提高对患者体验的理解，提高ICU工作人员的士气，邀请同事参加ICU后的活动。 慢重病的特点 慢性危重症，以前也被称为持续性炎症、免疫抑制、分解代谢综合征等。现在这组发现被确定为构成慢性危重症的病理生理学基础。慢性危重症患者的共同特征包括在ICU的护理、超过14天的ICU住院时间和持续的器官功能障碍。这通常表现为持久的机械通气，持续的肾脏置换技术，以及反复或复发性感染。事实上，与快速恢复相比，慢性危重症严重影响外科ICU患者败血症幸存者的生存和功能预后。这种病理生理学对预后的影响见图3。与此相关的是，一种免疫中介细胞的方案已经被提出，该方案可以驱动骨髓来源的抑制细胞的增殖，进而诱导T细胞功能障碍。这一途径包含了许多导致免疫麻痹的特征，在很大程度上解释了作为器官衰竭驱动因素的宿主防御缺陷和对感染的易感性（图4）。越来越多的数据表明，老年人可能更容易受到氧化应激和损伤的累积、自噬失败和入院前营养不良的影响。这样，慢性危重症的基础可以从机械的角度更好地理解，而不是像PICS那样。  图3  图4 未预料到的幸存者后遗症 新的慢性病在危重症幸存者中更为常见。在这一观察中，患有慢性危重症的人数可能过多。不出所料，男性似乎比女性困扰更大——至少在这项研究中是这样。结果，ICU幸存者处理慢性病医疗支出的财政负担也增加了，再也没有回到疾病前的基线医疗成本。与此相关的是，重症监护室幸存者在慢性危重症存活后的护理再犯率高于未患慢性危重症的患者。脓毒症和脓毒症休克作为指标诊断似乎是这一观察的主要驱动因素。事实上，身体机能、独立性和生活质量都因慢性危重症的发展而下降，这也许反映了在假定已经恢复的时期之后，异常生理机能的持续存在。 重叠综合征 虽然没有进行专门的检查，但患有PICS和慢性危重症的患者之间很可能存在症状重叠。重症监护的持续时间，器官功能障碍，以及对身体表现和生活质量的观察，使得那些患有慢性危重症的人患上急性呼吸道感染的风险特别高。事实上，那些患有慢性危重症的人应该被仔细询问症状。重叠综合征可能被证明是未来研究的一个有利领域，以便针对具有加速医疗保健财政负担的特别高危患者群体进行干预。 结论 PICS和慢性危重症表现出不同的临床标准。然而，这两种证候也有显示证候重叠的重要元素。虽然PICS的流行似乎超过了慢性危重症，我们对慢性危重症的成因和病理生理学的理解超过了PICS。住院和院外干预措施已被确定可以减轻PICS，其中许多也可能有利于发生和影响的慢性危重症。两种综合症都值得进行重点调查，以及急性护理出院后和回国后的专门监测。 |
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