重症监护室——急性肾损伤患者的获得性无力(下)

新用户60976047 2022-11-18 发布于云南

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翻译：孙雁鸣编辑：蔡学英

减轻KRT期间微量营养素损失的干预措施

根据现有的数据，预防低磷酸血症是减轻CKRT患者ICU-AW的合理干预措施。选项包括在CKRT溶液中添加磷酸盐或使用市售的无葡萄糖的含磷酸盐溶液。多个中心，包括那些使用局部枸橼酸酸盐抗凝剂的中心，都报道了这两种方案可以有效地缓解低磷酸盐血症，除了适度的低钙、低血糖和代谢性酸中毒之外，对溶质控制没有影响。此外，在我们一个中心的前后研究中，使用含磷酸盐的CKRT溶液与机械通气时间、ICU和住院时间的减少有独立的关系，但对死亡率没有影响。尽管很有希望，但还需要关于含磷酸盐的CKRT溶液和结果的前瞻性干预数据。除了在CKRT溶液中添加磷酸盐以缓解CKRT引起的低磷酸盐症外，还有一种方法是在血清磷酸盐水平下降到正常范围内时（通常是在CKRT开始后24-48小时），立即实施预防性肠道或静脉磷酸盐补充。

替代CKRT患者的其他电解质的最佳方法似乎不太清楚。有趣的是，一些动物和人类观察数据表明，在脓毒症或一般危重病的情况下，补钙会造成伤害，但这些观察结果与KRT患者的相关性尚不清楚。

同样，尽管营养是ICU中必不可少的支持性护理，但在AKI或AKI-KRT患者中减轻ICU-AW的最佳营养方法尚不清楚。尽管一些数据表明，在重症AKI患者中，估计营养需求的标准方法表现不佳，但基于低质量的证据，指南建议AKI患者接受与其他ICU患者相同的蛋白质（1.2-2克/千克/天）和总热量（25-30千卡/千克/天）的目标。对于需要CKRT或频繁KRT的患者，建议额外补充蛋白质至2.5克/千克/天，以抵消AA损失。值得注意的是，一些关于ICU营养的大型RCT研究的次要结果表明，较早开始补充营养和/或较高的热量摄入可能与需要KRT的时间延长或肾脏恢复延迟有关。此外，在一般的ICU人群中，较高的蛋白质摄入量与改善的结果没有令人信服的联系，最近的一项荟萃分析显示，肌肉萎缩的情况有所缓解，但对测量的肌肉力量、QoL、出院目的地或死亡率没有影响。

物理康复/早期康复以减轻AKI患者的ICU-AW

早期活动、身体康复和运动是减少长期固定或卧床的不利影响的主要方法。多种因素被认为是ICU早期活动的障碍，包括镇静剂的使用，以及在AKI-KRT患者中，血管导管的存在和持续的KRT。然而，临床实践和最近的研究表明，这些障碍是可以克服的。我们和其他人报告的策略包括在动员期间断开KRT回路，在KRT管线上加长，以及暂时调整KRT处方（例如，重新循环模式或暂停净超滤）以促进康复。

导管类型（即非隧道式与隧道式）和接入部位（即股动脉与颈动脉）可能会影响调动KRT患者的可行性。然而，在一项前瞻性研究中，77名总共有92根股静脉或动脉导管的患者在移动过程中没有出现与导管有关的并发症，包括髋关节弯曲。另一项研究对101名带股动脉导管的ICU患者进行了253次治疗，包括站立、行走、坐着、仰卧循环测力和床上运动，报告说没有发生与导管有关的不良事件。

我们最近进行了一项系统回顾，分析了10项观察性研究中报告的不良事件，包括主要的（即导管脱落、意外拔管、出血、跌倒、血液动力学紧急情况）和次要的目标（即血氧饱和度降低、低血压、心动过缓、心动过速），这些研究涉及CKRT期间的840次活动，发现不良事件的比率为1.6%和0.2。

最后，2014年关于机械通气成人主动康复的安全标准的专家建议认为，在CKRT期间可以进行床内或床外运动，不良事件的风险很低。虽然CKRT患者的早期活动似乎可能对结果有意义的好处，但缺乏随机试验来证明这一假设。

AKI幸存者出院后对ICU-AW的护理

在过去的20年里，重症监护的进步使患者的存活率不断提高，但ICU幸存者也经常面临认知、情绪和身体健康方面的重大损害。重症监护后综合症（PICS）包括重症后在认知、精神、或身体方面的症状或损害的发展或加剧，并且已经成为多学科PICS诊所提供的出院后护理的一个越来越大的焦点。虽然在减少再入院和创伤后应激障碍方面有一些好处，但迄今为止，没有研究表明通过这些诊所提供的康复服务可以改善功能。

同样，在过去的十年中，专门的AKI后门诊的数量也在不断增加，有人主张将量身定制的门诊肾脏病学随访作为改善AKI后预后的干预措施。观察数据表明，AKI后的早期肾脏病学随访可以改善预后，尽管迄今为止的前瞻性研究很少，而且结果不一，支持需要进一步的临床试验。

目前还没有关于如何最好地解决AKI存活者持续的ICU-AW的数据，但我们建议提供AKI后门诊护理的肾科医生至少应认识到这些患者有长期功能障碍的高风险，并在可行的情况下，考虑转诊到物理和康复治疗进行评估和治疗。因此，未来的研究应该调查提供康复服务是否有助于解决AKI幸存者的长期身体损伤，如果是的话，如何最好地提供这种护理。一个新的模式是在多学科PICS诊所内或与多学科PICS诊所协调提供AKI后的肾科就诊，这有可能提高提供系统的AKI后护理的可行性。另外，对于需要出院后门诊KRT的AKI患者，在血液透析期间提供康复服务或运动训练，类似于已被证明在某种程度上有利于肾衰竭的干预措施，可能证明是有效的。

因此，未来的研究应该研究提供康复服务是否有助于解决AKI幸存者的长期身体损伤，如果是的话，如何最好地提供这种护理。一个新的模式是在多学科PICS门诊内或与多学科PICS门诊协调，提供AKI后的肾科就诊，这有可能提高提供系统性AKI后护理的可行性。另外，对于需要出院后门诊KRT的AKI患者，在血液透析期间提供康复服务或运动训练，类似于已被证明在某种程度上有利于肾衰竭的干预措施，可能证明是有效的。

结论和未来方向

发生AKI的危重病人处于骨骼肌丧失和功能障碍的高风险中，并伴有身体功能和QoL的长期损害。急性KRT的需求可能进一步加剧了ICU-AW的风险。肾科医生必须与ICU团队合作，解决ICU-AW的潜在可改变的风险因素，并协调多学科护理，以优化康复服务。发展KRT质量保证团队，倡导卓越的KRT，并创建流程，以防止并发症，如低磷酸盐，优化营养支持，并加强物理治疗的提供，可以减轻AKI-KRT患者的ICU-AW负担。此外，尽管支持这些方法的数据仍然有限，但蛋白质组学和代谢组学的进展可能会进一步加强我们对ICU患者如何适应非选择性清除溶质的体外治疗的理解。