【专家笔谈】临床实践——补充维生素D那些事儿：一问一答

mingxiaozi 2020-06-28

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一

维生素D为何物？

维生素D其实是一组具有生物活性的脂溶性类固醇衍生物家族。家族中有维生素D2和维生素D3两“兄弟”，D2住在植物中，D3则由住在我们人类以及动物皮肤中的7-脱氢胆固醇经过日光中的紫外线照射后发生光化作用转变而成。虽然如此，两兄弟还必须通过肝脏和肾脏的两次羟化后，才能最终变身成为具有强大威力的1,25-二羟维生素D[1,25(OH)2D]，发挥重要的生物学作用。因此，平时我们所说的维生素D营养如何，是可以通过检测血1,25(OH)2D水平来进行简单评估的。维生素D的来源和转化见图1。

图1　维生素D的来源和转化

二

维生素D有多重要？

维生素D有啥了不起，为什么如此重要？简而言之，活性形式的1,25(OH)2D的生理作用广泛，除了在维持钙磷代谢平衡和骨骼矿化方面发挥重要作用以外，还在神经、肌肉、调节机体免疫、造血、心血管功能、细胞增生分化和糖代谢等方面都显示出重要作用。如果忽视维生素D的作用，后果将很严重，不仅可能引起婴儿的激惹、烦闹不安、易惊、多汗、枕秃（就是后脑部掉头发后的样子），紧接着还可能导致骨骼改变，例如颅骨软化（通俗点说，就是“乒乓颅”）、方颅、前囟增大或者闭合延迟、出牙延迟、手足镯、肋骨串珠等，再大一些的儿童在学会走路后，可能出现“X型腿”或“O型腿”。维生素D缺乏或不足引发的孩子发育异常见图2。

图2　维生素D缺乏或不足导致孩子发育异常

除了骨骼畸形，持续低水平的维生素D还会导致许多其他系统的疾病（图3），例如骨质疏松（致使骨骼畸形及容易骨折）、免疫功能低下（导致容易反复发生呼吸道及消化道等的感染）、心血管疾病（成年后容易患上高血压和冠心病等）、糖尿病、肿瘤等（图3列出了持续的维生素D不足状态可能带来的疾病风险）。

总而言之，维生素D是人体重要且不可或缺的微量营养素。维生素D缺乏会对儿童健康带来较大危害，必须引起足够的重视。

图3　持续低水平的维生素D可引发多种系统疾病

三

到底要不要补充维生素D？

回答该问题之前，必须了解目前我国的维生素D营养状况。由于受到地理环境因素（光照时间少、空气污染严重等）、饮食构成（深海鱼、动物肝脏等摄入量少及偏食挑食等）、生活行为习惯（户外活动少、过度遮阳防晒等）、身体素质（胃肠道疾病等影响）等多种营养和疾病因素的影响（图4），我国人群普遍存在维生素D缺乏或不足问题，孕妇、婴幼儿、学龄前儿童、学龄期儿童、青春期儿童、老年人均是高危人群，这些人群中维生素D缺乏或不足比例达到60%～70%，缺乏形势相当严峻。

图4　维生素D缺乏和不足的原因

根据以上流行病学大数据结果，到底要不要补充维生素D的答案已经很明确了。不仅需要补充，而且需要科学地根据不同年龄段的特点进行补充。

四

如何科学地补充维生素D？

事实上，应从胎儿期甚至是备孕期就开始预防维生素D不足，一直到出生后且持续至青春期。在参照由世界知名专家团队制定的“营养性佝偻病防治全球共识（2016年）”及全国佝偻病防治科研协作组“维生素D缺乏及维生素D缺乏性佝偻病防治建议（2015年）”后，结合临床实践经验，我们推荐的维生素D补充量如下。

胎儿期。孕妇除了需要多晒太阳，适量摄入海水鱼和动物肝脏外，还可于妊娠后3个月补充维生素D 800～1000U/天，同时服用钙剂；应监测血1,25(OH)2D水平，存在维生素D缺乏时应给予维生素D治疗。

哺乳期。哺乳期妇女应补充维生素D 600U/天，但不推荐为提高婴儿维生素D水平而补充大剂量维生素D。需要强调的是，额外增加补钙量并不能提高乳汁含钙量，所以适量补充钙剂和维生素D是必要的，但切忌过量。

婴幼儿期。婴儿出生后应尽早补充维生素D 400～800U/天，最新的国际共识指出可以在出生后数天就开始补充。应坚持每天补充并持续至2～3岁（因地而异）。不建议盲目补钙，应当仅在奶量摄入不足时，经专科医师评估后，如果的确存在钙缺乏，则在食物补充仍然不足的情况下，才服用钙剂。

3岁以上儿童至青春期。最好持续补充维生素D。

早产儿、低出生体重儿、双胎儿。出生后即应补充维生素D 800～1000U/天，连用3个月后改为400～800U/天（注：U即国际单位；此外，有的说明书上可能标注的单位是mg，应进行换算，维生素D3 1 mg=40U)。

五

人工喂养的婴幼儿是否还需要补充维生素D？

某些婴幼儿食品如配方中可能已添加一定量的维生素D，但是由于受光、热、酸碱度等理化因素的影响，造成维生素D有不同程度的损失，因此人工喂养的婴幼儿仍需额外补充维生素D。

六

怎样选择维生素D制剂？

首先，国家药品监督管理局批准的维生素D儿童型制剂都可以使用，但应注意认清所选维生素D3制剂中维生素D3的含量，具体摄入剂量参考前文第4节“如何科学地补充维生素D？”。

其次，建议同时补充维生素A和D是比较科学的，因为流行病学调查资料显示，我国的一些地区如西南地区（包括四川、重庆、贵州、云南等）都是维生素A缺乏的高危地区。就全国儿童维生素A水平来看，亚临床缺乏占比依然很高（达到30%左右），所以根据实际情况可以选择维生素AD制剂，尤其是2～3岁以内的婴幼儿以及存在明显挑食偏食的儿童。

最后，究竟是国产制剂好还是进口制剂好，我们认为只要符合国家药品监督管理局的相关标准，购买渠道正规，就都可以达到补充的效果。

七

补充维生素D会不会中毒？

事实上，我国目前存在的问题是在维生素D并未补充足够的情况下，家长就开始担心维生素D中毒。之前由于央视曝光“滥补鱼肝油”引发中毒，因此导致许多家长理解为“不要补充维生素AD滴剂”。其实，“鱼肝油”≠“维生素AD制剂”。前者是由一些厂家制成的鱼肝油特殊食品，其维生素A和D的含量和比例并不适合婴幼儿和儿童，而维生素AD制剂是按照药品标准生产的药品。这两者之间有着天壤之别，不能浑为一谈。引起维生素D中毒的主要原因如图5所示。