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烧伤在日常生活和工作中是很常见的损伤，可由热水、火焰、电流、化学物品等引起。大面积烧伤和特殊部位的烧伤是一种严重的外伤，除局部组织遭受严重的破坏以外，身体也可能受到强烈的刺激，内脏功能发生显著的改变。麻醉医生需熟悉此类患者的麻醉管理，以便在急诊条件下救治患者，或者在非急诊症情况下为后期的处置实施麻醉。 重要观点1、烧伤患者的容量管理、术中监测、术中保温面临巨大挑战。 5、积极预防和处理各种术中、术后并发症。 烧伤患者麻醉管理新进展麻醉容量管理目前最新观念显示，大量公式在大面积烧伤切痂植皮手术中进行尝试，但给予的液体量往往大于实际需求量，因此需要结合多项指标进行综合判断，来指导烧伤患者的容量管理。根据文献报道，PICCO监测仪、FloTrac/Vigileo心排量监测仪的应用可以减少不必要的液体输注，减少术后并发症。  表1 烧伤病理生理特点和临床分期  表2 烧伤患者药效学药代学的特殊性 （1）大面积烧伤容量管理 ◆有效血容量不足。 ◆手术大、出血量大，难以估计。 ◆容量监测手段有限。 ◆病情复杂，多器官功能不全。 （2）电击伤容量管理 ◆手术创面修复时间长。 ◆可能涉及多肢体离断、多脏器损伤。 ◆失血量多，体液流失大。 （3）游离皮瓣手术容量管理 ◆手术时间长。 ◆术中失血。 ◆手术间体温升高或多个切口造成的隐性液体流失量大。 麻醉术中监测麻醉监测进展 ◆每搏变异量（SVV）能较好地反映烧伤患者血容量变化，且与心指数有显著的线性相关性。 ◆血管外肺水指数（ELWI）指导麻醉术中容量管理具有重要意义。 ◆混合静脉血氧饱和度（SvO2）/中心静脉氧饱和度（ScvO2）监测为组织氧供氧耗关系提供重要参考依据。 麻醉监测方面 ◆心电图（ECG）干扰大。 ◆SpO2无法测量。 ◆动脉压（ABP）/中心静脉压（CVP）建立困难。 ◆麻醉深度无法监测。 ◆组织氧供氧耗不清楚。 ◆麻醉药物的代谢不明确。 ◆心排量（CO）、SVV等测量准确性有限。 术中保温问题体温保护（大面积烧伤） ◆手术部位暴露、面积大。 ◆大量冲洗液冲洗。 ◆现有保温设备效果差。 ◆环境温度、输液温度低。 困难气道的处理◆气道评估。 ◆适应证：烧伤后上呼吸道畸形。 无痛换药的麻醉管理（1）无痛换药麻醉管理的特点和优点 ◆时间短（拆钉、拆线、换药）。 ◆医生操作方便、快捷。 ◆小儿患儿多。 ◆患者无痛苦。 ◆换药效果好。 ◆外科医生满意。 ◆患者舒适。 （2）无痛换药的麻醉选择 ◆大面积或者时间稍长-插管/喉罩。 ◆时间短小-不插管，保持呼吸通畅。 ◆吸入七氟醚3%~4%或者静脉靶控输注（TCI）异丙酚 2~2.5 μg/ml，并辅助使用少量镇痛药物（芬太尼或舒芬太尼）。 术后镇痛的管理（1）可视化镇痛 可视化镇痛对于临床上患者出现的并发症能够及时有效地处理，其镇痛效果是个体化和多模式镇痛的有机结合。 （2）多模式、个体化镇痛。 多模式、个体化镇痛包括自控静脉镇痛（PCIA）、硬膜外自控镇痛（PCEA）、自控臂丛镇痛（PCNA）。据文献报道，术中静注利多卡因（1.5 mg/kg负荷量，维持2 mg/kg泵注），能够减少术中阿片药物使用，有利于减轻烧伤患者术后疼痛，减少术后恶心、呕吐并发症。 西南医院麻醉科镇痛配方 ◆PCIA：舒芬太尼150 μg+地佐辛5 mg+10 mg托烷司琼（150 ml）持续2 ml/h，单次1 ml。 ◆PCNA/PCEA：罗哌卡因500 mg+舒芬太尼50 μg（250 ml）持续5~8 ml/h，单次5 ml。 术后并发症的预防和处理（1）烧伤患者常见并发症 术中并发症 ◆低血压。 ◆低体温。 ◆气道导管脱出。 ◆气道分泌物堵塞。 术后并发症 ◆疼痛（最常见）。 ◆恶心、呕吐（占10%）。 ◆术后皮瓣出血。 ◆术后静脉导管感染、血栓形成。 ◆皮肤压红、缺血。 （2）并发症的预防 ◆采用多模式镇痛，避免术后恶心呕吐。 ◆实施体温保护，避免寒战。 ◆加强术后静脉、呼吸道导管护理，勤更换。 ◆术中保护受压部位，避免压伤。 来自：第三军医大学附属西南医院 鲁开智教授 围术期医学论坛（zhwsyxlt） |
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