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来源：医学之声 作者：小可爱
无急性冠脉综合征的ST段抬高可见于多种情况，包括急性心包炎、冠状动脉痉挛等，但见于高钙血症较罕见。今日我们报告一例81岁女性，有肺癌病史，在第一个化疗周期后出现右侧胸痛不适，伴呼吸短促、右臂麻木、疲劳、乏力、食欲减退及嗜睡等。急诊科心电图提示广泛性ST段抬高(V3-V6、I、II、III和AVF导联)，血钙水平为20.4pg/dl，肌钙蛋白I保持在正常范围内。住院期间钙水平降到正常时，ST段逐渐恢复正常。本例强调了高钙血症对无急性冠脉综合征时ST段抬高和QT缩短的鉴别诊断有重要意义。意识到这些心电图改变对于高钙血症早期诊断、识别和适当的治疗至关重要。  患者，女性，81岁，以“右侧胸痛伴乏力”为主诉入院。病程中出现吸短促、右臂麻木、疲劳、乏力、食欲减退及嗜睡等。1月前诊断为肺鳞状细胞癌IV期(图1)，既往有高血压、慢性阻塞性肺病史，无冠心病史。有大量吸烟史。 入院查体：体温（T）：36.4℃，血压(BP)：92/55mmHg，心率(HR)：101次/分，呼吸(RR)：24次/分，神志嗜睡，精神欠佳，营养不良，颈静脉无怒张，右侧锁骨上淋巴结肿大，无胸壁压痛，右侧胸部呼吸音降低，叩诊浊音，心音可，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。 实验室检查：血常规：白细胞(WBC)：18.2＊109/L,血红蛋白(Hb) 124 g/l,血尿素氮(BUN):33mg/dl，肌酐升高1.33mg/dl，肌钙蛋白I0.003 ng/ml(正常),血钙为19.6 mg/dl（校正前），校正后血钙为20.4 mg/dl(正常范围8.4-10.2毫克/分升)。心电图：V3-V6、I、II、III和aVF导联呈广泛性ST段抬高(图2)，QRS持续时间76ms, QT间期314ms，QTc间期为400ms。胸部x线:右侧大量胸腔积液。给予注射生理盐水、降钙素、帕米膦酸盐和癸酮的治疗。第二天血钙：15.4 mg/dl,心电图（图3）:ST段较前下降,QTc;418ms。第三天心电图恢复正常（图4）。治疗1周后患者血钙降到11.2 mg/dL。 （胸部CT示:右上叶一个4.2 cm分叶性胸膜肿块，肺门淋巴结肿大，提示淋巴结转移） （图2:入院时十二导联心电图(EKG)：导联V3-6、II、III和aVF导联ST段广泛性抬高，心率：98 次/分, PR 146 ms, QRS 76 ms, QT 314 ms, QTc 400 ms） （入院24小时后12导联心电图显示ST段抬高不明显，心率：98次/分，PR：150 ms, QRS：76 ms， QT：328 ms，QTc ：418 ms） （图4:入院48小时后12导联心电图显示st段抬高的分辨率。心率：124次/分，PR152 ms, QRS74 ms，QT 310 ms，QTc 445 ms） 高钙血症是一种相对常见的内科疾病，其常见于恶性肿瘤（肺癌、乳腺癌、肾癌和多发性骨髓瘤），高达10%-20%。还有包括甲状旁腺功能亢进症、长期的制动、维生素D中毒症、结节病和其他肉芽肿性疾病[1]。该患者患有转移性鳞状细胞肺癌晚期，没有溶骨性病变，提示高钙血症是副肿瘤、脱水及制动引起的。 一般来说，高钙血症引起离子平衡的紊乱，从而改变心肌细胞膜电位，从而增加心肌收缩力。令人惊讶的是心电图提示ST段广泛性抬高，类似于急性心肌梗死。虽然这一发现以前在文献中报道过，但主要是病例报道。在这个病例中，我们能够通过测量血钙水平和连续、重复监测心电图来确定从最初诊断到ST改变心电图结果的趋势和相关性[2]。该患者心电图显示ST段广泛性升高，但同时也表现出短QT间期与高钙血症相关的锯齿状T波特征。由于心电图无明显动态演变，肌钙蛋白I正常，无典型心绞痛症状，故未作进一步心脏评估。 高钙血症患者的心电图也可表现为PR和QRS波间期延长、QRS波振幅增加、Osborn (J)波、J点升高(包括早期复极化和brugada型心电图)、双相倒置或锯齿状T波、U波明显[3]。Littman等[4]报道16例相似于急性冠状动脉综合征的严重高钙血症伴ST段抬高的心电图，在这个人群中，高钙血症最常见的病因是恶性肿瘤，其次是甲状旁腺功能亢进，大多数患者为男性(占75%)，平均血钙水平为14.3±2.9 mg/dL， ST段抬高最常见于胸前导联，T波不明显。我们的患者血钙水平明显升高于上述报道的血钙。此外，心电图变化随着高钙血症的纠正逐渐恢复正常。高钙血症引起ST段抬高的机制尚不完全清楚，推测高钙血症引起的QT间期缩短导致T波延长至QRS复合体的末端，从而出现ST段抬高，此外，钾离子和钙离子通道的紊乱也会导致ST段的变化。无ACS情况下分析ST段抬高时需要考虑其他病因，包括变异性心绞痛、室壁瘤、急性心包炎、急性心肌炎、肥厚性心肌病等（表格1）。
高钙血症的处理取决于症状及其严重程度。对于有严重症状与中度至重度高钙血症(钙>12 mg/dl)的患者应及时处理并住院。治疗的包括：①静脉补液以增加细胞外容积，随后用钠利尿药，可增加尿钠排出，则尿钙排出亦相应增加；②静脉磷酸盐治疗，使钙同磷酸盐结合，形成磷酸钙，并沉积在软组织中，这样，可以很快使血浆钙下降；③降钙素可以抑制骨吸收，增加尿钙排出，但使用后有些患者很快失效；④细胞毒性药物，可使正在发生吸收的骨组织受到药物的直接毒性作用；⑤二磷酸盐，可以抑制骨吸收，抑制肠道钙吸收，因此可纠正高钙血症。对于血钙水平超过18 mg/dL (4.5 mmol/L)、有神经系统症状或肾功能不全的患者，特别是少尿患者，血液透析是快速降低钙水平的合适选择[5，6]。 临床没有支持急性心肌梗死的情况下，心电图的解释应仔细结合临床整体情况。在没有急性冠状动脉综合征的情况下，ST段抬高的鉴别诊断需要考虑高钙血症。短QT间期的存在进一步支持这种诊断。意识到与高钙血症相关的电生理变化对早期识别和适当治疗至关重要。 [1]Patnaik S , Lai Y K . Just hypercalcaemia or acute ST elevation myocardial infarction? A review of hypercalcaemia-related electrocardiographic changes[J]. Bmj Case Reports, 2015, 2015:bcr2015211177. [2]Durant E , Singh A . ST elevation due to hypercalcemia – Case report and review of the literature[J].American Journal of Emergency Medicine,2017: S0735675717300931. [3]Sonoda K ,Watanabe H , Hisamatsu T , et al. High Frequency of Early Repolarization and Brugada-Type Electrocardiograms in Hypercalcemia[J]. Annals of Noninvasive Electrocardiology, 2016, 21(1):30-40. [4] Littmann L , Iii L T , Jr W D B . ST-segment elevation: a common finding in severe hypercalcemia[J]. journal of electrocardiology, 2007, 40(1):60-62. [5] Glezerman I G , Hillel S . Hypercalcemia of malignancy and new treatment options[J]. Therapeutics & Clinical Risk Management, 2015:1779 [6] Ocn K L F D R , Jessica Sarno A B A . Hypercalcemia of Malignancy[J]. 2018. |
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