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偏头痛是癫痫患者最常见的共患病之一，二者共患增加了诊疗难度，严重影响癫痫患者生活质量。中国大型流行病学研究显示，成人癫痫共患偏头痛的比例为 9.3%～12.53%。 美国成人癫痫患者偏头痛发病率显著高于一般人群，欧洲数据显示其共患率可达34.7%。癫痫共患偏头痛的预估发病率相对一般人群比值为1.4～3.0。 癫痫患儿共患偏头痛也不鲜见，国外研究显示癫痫患儿中偏头痛患病率为14.7%，明显高于一般儿童（2.7%～11%）。 癫痫共患偏头痛会增加癫痫发作频率，降低药物治疗反应性，增加难治性癫痫比例和致残率，降低患者生活质量。与癫痫共病时，偏头痛症状往往更严重，发生视觉先兆和畏声现象更频繁。癫痫共患偏头痛积极进行合理的治疗，可显著提高患者的生活质量。 癫痫共患偏头痛的整体治疗目标是减少癫痫和偏头痛发作的频率，降低严重程度和缩短持续时间，提高患者生活质量。治疗方法应以药物治疗为主，临床可在规范的抗癫痫药物（AEDs）治疗基础上，根据偏头痛的发作情况，分为急性期治疗和预防性治疗。 急性期药物治疗 偏头痛发作急性期药物治疗的目的为快速、持续镇痛，减少头痛再发生，恢复患者的正常生活状态。 常用的治疗药物包括非处方药和处方药，按照作用机制分类，包括非甾体抗炎药（NSAIDs）、曲坦类、麦角胺类等。 癫痫共患偏头痛的患者，急性期治疗推荐以NSAIDs 类药物为主，并注意与 AEDs 间的相互作用；有研究显示曲坦类药物可能加重癫痫发作，应谨慎使用；应禁用肌注或静脉注射途径给予甲氧氯普胺。 癫痫患者合并偏头痛持续状态时，前瞻性双盲对照试验及回顾研究等提示静脉给予丙戊酸钠安全有效，日剂量范围300～1200mg，可参考说明书以15 mg/kg剂量缓慢静推，然后以1mg/（kg·h）的速度静滴，若患者已口服丙戊酸钠应酌情减量。 虽然静脉给予糖皮质激素（如50～100mg强的松或10mg地塞米松）在国内被广泛使用，但无高质量的临床试验证据；近期发表的指南文献等不建议急性期静脉使用地塞米松治疗，因有质量较优的随机对照试验表明其对急性治疗无效。 预防性药物治疗  偏头痛患者存在以下情况应考虑预防性药物治疗： ①患者的生活质量、工作和学业严重受损（需根据患者本人判断）；②每月发作频率2次以上；③急性期药物治疗无效或患者无法耐受；④存在频繁、长时间或令患者极度不适的先兆，或为偏头痛性脑梗死、偏瘫性偏头痛、伴有脑干先兆偏头痛亚型等；⑤连续2个月，每月使用急性期治疗6～8次以上；⑥偏头痛发作持续72h以上等。 偏头痛预防性治疗药物，多数需要服用3至4周才能获得特定剂量的治疗反应。其中，临床常用丙戊酸钠和托吡酯是国外指南推荐的预防偏头痛的一线用药，疗效确切且具有良好的耐受性，因此建议优先选择这两种AEDs治疗癫痫共患偏头痛患者。 二者口服用于偏头痛预防的剂量范围如下：丙戊酸钠为500～1 800mg/d，托吡酯为25～100 mg/d，临床可根据患者情况，酌情调整剂量和进行个体化治疗。 此外，三环类抗抑郁药如阿米替林可能诱发癫痫，在癫痫共患偏头痛患者中应谨慎使用。与月经周期相关的癫痫共患偏头痛患者，虽有研究显示给予外源性雌激素有助于预防偏头痛，但目前尚存争议。 也有研究表明：维持稳定的雌激素环境和雌激素替代，有助于避免雌激素撤退诱发的偏头痛。 在上述药物治疗之外 也可考虑按摩、理疗、针灸、心理治疗、生物反馈治疗、饮食疗法、迷走神经刺激术等，但目前这些方法的疗效尚无高等级的研究证据证实。部分患者的偏头痛发作与摄入咖啡因有关，建议提醒患者避免摄入咖啡、茶、巧克力、可乐等。 相关链接：曲坦类药物在偏头痛治疗中的地位 近年来治疗偏头痛的新药大大改善了患者的预后，其中最具革命性的就是曲坦类药物。曲坦类药物能够选择性地激动5HT1B/1D受体，5HT1受体，通过多种途径对偏头痛起治疗作用。 1 第一代曲坦类药物舒马曲坦 在1992年第一个曲坦类药舒马曲坦上市前，医生对偏头痛通常没有什么好办法，只能给患者服用止痛药、麦角生物碱及安定类等药物，有效率50%左右。而麦角生物碱一类药物的毒副作用很大，对有严重心血管、肝、肾疾病的患者禁用；一些强效止痛药可能使得头痛出现可怕的反弹，甚至导致药物成瘾。 舒马曲坦口服片无论是25mg还是50mg在2小时内有效率都达到60%-80%，优于麦角胺+咖啡因的合剂，尤其适用于伴自主神经症状的患者。 有研究提示口服大于100mg的效果并不会更好，但副作用出现率大大增加。舒马曲坦经鼻喷雾20mg（儿童每次1～2mg/kg）15分钟后头痛即可明显减轻，2小时后，70%以上的患者即可恢复正常生活和工作。 皮下注射起效更快，10分钟内头痛、视物不清、盲点等症状即可缓解。这种快速的药物吸收对于减轻偏头痛非常关键，因为达到治疗血药浓度的速度越快以及血浆峰浓度越高，从整体上减轻偏头痛的效果就越好。但大约有40%偏头痛病史较长的患者会复发， 需第2次注射或采取其他治疗方法。 2 第二代曲坦类药物 目前上市的第二代曲坦类药物共有六种，与舒马曲坦相比它们具有更强的作用效果和更小的副作用，同时还可以缓解畏光、惧声、恶心等偏头痛的伴随症状。像抗抑郁药和抗生素一样，不同的个体对不同的曲坦类药物敏感性不同。因此选择越多意味着患者的希望就越大。 佐米曲坦：1996年上市，有同时作用于外周和中枢的双重作用，并作用于被认为是脑中“疼痛发生器”的脑干三叉神经核。口服佐米曲坦生物利用度约为40% ， 较舒马曲坦高（14%）。研究2000例患者的资料显示：在服用25mg后， 30 分钟起效；65%～81%的患者治疗2h有效，而安慰剂是15%～34%；治疗组有47%的患者偏头痛完全消失；但给药24h内头痛复发率在治疗组为21%～37%。 利扎曲坦：1998年上市，特点是①起效快。用药30分钟头痛缓解率为13%～28%；②疗效好，口服2小时后缓解率为70%，症状消失为33% ，头痛复发后仍然有效；③剂量低，其5mg剂量头痛缓解率较舒马曲坦100mg高；④副作用小；⑤应用范围广，可用于高血压和轻度肝功能不全患者的偏头痛治疗，可与抗抑郁药帕罗西丁合用，对经期性偏头痛的治疗仍然有效。 那拉曲坦：推荐用量为25mg ， 服药后血药达峰时间为3～5小时， 头痛缓解平均所需时间约为4小时。 依立曲坦：有效率达84%，24小时缓解率高于其他曲坦类。副作用发生率比舒马曲坦略高，但均较轻，无严重副反应。美国纽约头痛研究所的研究人员检查了在女性月经期和泌乳期依立曲坦的药物代谢动力学。结果发现，月经周期没有显著改变药物的效力。在哺乳期，乳汁中的药物非常少，只占母亲服用80mg的0.02%。而且乳母对依立曲坦耐受性很好，未出现血压、脉搏或心电图的异常，也没发生严重副反应。对使用避孕药或激素替代治疗的女性，该药也耐受很好。 氟伐曲坦（夫罗曲坦）：偏头痛发作一般持续4～72小时。氟伐曲坦2.5 mg片剂到达最大浓度的时间相当短(2～3个小时)，半衰期为26小时。这在当前曲坦类其他药物的半衰期低于6小时的情况下，是一个重要的突破。此外几乎没有药物之间的相互影响，复发率也较低，长期患者或头痛复发率大的病人应考虑使用。 阿莫曲坦：是曲坦类药物中最新、效果最好的一种，特点是：①口服生物利用度高（70%～80%）、起效快（75%）、维持时间长（＞24小时）；②复发率低（24小时复发率18%～27%）；③效果与年龄、性别、胃内容物无关；④与其它药物无交叉反应；⑤副作用发生率极低（＜1%）。因此，不久的将来阿莫曲坦有希望成为抗偏头痛的第一线药物。 |
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