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2022年 9月03日 医案转自民间中医网-经方方药 经方辨证问诊单： 所在省市：广东省广州市 性 别：女, 主症特点： 1.从6月初开始只是干咳几声，食欲减退，大小便处红红的一圈，会痛，睡觉把肚子露出来，怕热,有眼屎； 2.后来是吃了点冰淇淋就转成有痰的咳，基本都是早上起床咳，吃了西瓜就会半夜也咳几声，吃些上火的东西也会加重咳(期间有口腔溃疡两次)； 3.一周前就听到她早上起床时说头晕，起床后还要躺在椅子上，拉起来时就说头晕； 4.现在早上起床时会咳嗽几声，有痰音，只要是躺着起来就说头晕(坐车一直容易晕车，头上大汗)，不易入睡，上眼皮一直是肿的，大便前干后湿，尿黄(平日晚上最少要揣一次尿，不然就尿床)，食欲正常，吃素多，怕酸喜甜； 5.昨天吃了些荔枝，晚上睡觉有些啼哭，晚上怕热，肚子总露在外面，唇相对前天较红。 现正在服用的药： 无。以前经常会煮些谷芽、麦芽、鸡内金的水消食，近两个月没煮了。 哪些情况能加重病情： 吃冰或热气的食物 是否接种过什么疫苗？何年何月何日接种的？: 疫苗国家要求打的都有打。 发病的时辰： 早晨起床咳,躺着起身时说晕。 面色： 黄 眼象： 色青，有黑点 出汗情况： 白天汗，睡后出汗，活动时出汗 部位： 背汗 目： 肿，黑点，眩晕 口： 溃疡 头： 晕 饮： 少，喜冷饮，喜甜 食： 多，喜米 睡眠： 不易入睡 小便： 浑浊 七情何者为重： 喜悦 QQ问诊： 日期: 2013/7/2 患者妈妈12:45:24 帮我女儿问下诊： 最近有些咳，还听到说头晕，关键是现在躺下起来就说头晕。 水先生14:47:20 多久了？ 患者妈妈14:47:31 有一个多星期了，起床的几声咳有一个月了。 水先生14:48:24 起床头晕，其他时间头晕吗？ 患者妈妈14:48:55 只要是躺下起来就听到她说好晕啊，玩的时间没听过她说，从小坐车一直容易晕车，头上大汗。 水先生14:54:30 一个星期了，天天早上起床说头晕？ 患者妈妈14:55:11 是的,早上起床会说，只要是躺着起身就会念，昨晚也听到她说了。 水先生15:06:20 注意了，荔枝，冷饮这些东西不要吃。 患者妈妈15:06:45 知道了，咳嗽我也想着她自己好，所以拖了一个月，主要是现在晕。 水先生15:07:42 大便的情况如何？ 患者妈妈15:08:40 大便一直是前面很干，后面湿，经常把屁股撑破。 水先生15:10:11 能天天排大便吗？ 患者妈妈15:10:22 会，只是小孩贪玩，不会一次排干净，蹲一下就不蹲了，很少看到后面拉湿的。 水先生15:11:59 处方一：茯苓桂枝白术甘草汤 （从后面的服用效果看，是个失败的方子，范围《伤寒杂病论》） 每日1剂，连服3天反馈。此方晚饭后1小时服用。 日期: 2013/7/5 患者妈妈18:36:30 先生好，我女儿的药已经吃完了。 早上起床时还是听到她说头晕； 咳嗽在早晨起床晚上睡觉前还会咳几声； 痰音相对轻些了； 大便就今天沒拉，昨天说拉的屁股不疼； 食欲精神正常。 水先生20:06:37 在吗？ 处方二：小柴胡汤 1剂药煎煮好后，分3次热服完。连服2天，第三天反馈。 日期: 2013/7/8 患者妈妈18:03:07 我女儿的药今天也吃完了。 这几天没听到她讲头晕了； 咳就还有一点。 我小孩的还吃药吗? 水先生18:05:34 好了。就不用吃了。 水中火： 方一其实开的其实就是茯苓桂枝白术甘草汤，但患者服用后的效果不尽人意。 【网友】 患儿坐车一直容易晕车，痰湿体质比较明显，初起咳嗽应属外感误治，使用了一些寒凉的药物，咳嗽未去，反而加重了脾寒，痰饮内生，眼皮属脾所主，故上眼皮一直是肿的，痰饮上犯清窍，故而头晕，“晚上怕热,肚子总露在外面、不易入睡”此为里寒外热，阳不入阴，口腔溃疡亦为中寒所致，治当辛以泻脾，方选小泻脾汤，辛味药可以泻脾散肺，经云：肺苦气上逆，急食辛以散之，开腠理以通气也。 【水中火】 肺气不降的原因是因为肺热。 经云：白虎者，收重之方，石膏为之主。 热空气都是升的，所以热气球能升天，肺因为热，所以不降。而肝因为寒，则不升。 起床的时候，是卯时。卯时对应的是木，也就是肝，这个卯时，也是麻雀一天中叫得最欢快的时候。 卯时，男人的阴茎会不受控制的勃起，这个称之为晨勃，是完全正常的生理现象，西医的课本里面也描述了晨勃是从婴儿开始就有了。 但是为什么卯时会出现晨勃，西医教材注明：原因不详。 麻雀在卯时叫得最欢，所以麻雀可以治疗阳痿。 患者的头晕，我开始考虑的是水湿，用了苓桂术甘汤，结果效果不显。 再反观患儿的问诊单，联系到卯时，考虑肝气实，所以调整为用小柴胡汤泻肝。 另外，我强调一下，由于肝所致的眩晕，肝实和肝虚都会出现眩晕，这个我曾经在医案里面强调过。 伤精患者由于挥精如水，肾藏精，先把肾掏空了，水不能生木所致的眩晕。这个一般是由于肝虚所致的眩晕。 第一个思路失败了，可以考虑第二个思路，医圣张仲景也有二次处方的条文论述。 师曰：产后腹痛，法当以枳实芍药散；假令不愈，必腹中有瘀血著脐下也，下瘀血汤主之。 坛友互动： 【网友】 如果用了苓桂术甘汤，可仍然没有效果，那么，是不是提示病位未影响到脾？所以没必要用干姜、桂枝，所以柴胡桂枝干姜汤未到使用的时候。 【水中火】 我的用药习惯是，先抓主要矛盾。 柴胡桂枝干姜汤是小柴胡汤的加减而成。我先确定了主方，如果感觉加减的必要性不是很强的话，这种情况，我一般会使用原方。 【网友】 患者咳嗽出汗呢是要怎么解释？ 【水中火】 五脏六腑皆令人咳。后世治疗咳嗽比较有成就的是唐步祺和彭子益。 【网友】 还是因为判断有外感所以选小柴胡的，小柴胡里有黄芩。先用了苓桂术甘，未必无效。 【水中火】 外感，由于外邪打破了身体的五行平衡，的确会出现肝实。 【网友】 请教先生，小柴胡汤泻肝如何泻肝？辛补肝，酸泻肝，柴胡汤是如何泻肝的啊？ 【水中火】 小柴胡汤的原方名大阴旦汤《汤液经法》，有芍药。肝以酸泻之。芍药味酸泻肝，柴胡黄芩味苦，泻心，实则泻其子，泻肝必泻心，泻心需泻脾。所以党参半夏炙甘草生姜大枣泻脾。木生火，火生土，清楚了没有？ 【网友】 所以党参半夏炙甘草生姜大枣泻脾？ 小补脾汤治饮食不化，时自吐利，吐利已，心中苦饥；或心下痞满，脉微，无力，身重，足痿，善转筋者方：人参甘草（炙）干姜（各三两）白术（一两） 脾德在缓。故经云：以甘补之，辛泻之；脾苦湿，急食苦以燥之。 楼主最近劳神了打错了很多东西保重身体啊！ 1.病心致痛，理宜治心，而今不治心者何也？ 盖心气之伤，由于肝气之不足，补其肝，而心君安其位矣。1归芍同用 2柴胡黄苓同用 1是平肝 2是清胆当归为补肝阴之药黄苓为清胆浮之药。 2.他的党参半夏炙甘草生姜大枣 =========实脾可能楼主打错而已！ 就是补脾！为什么要实脾请看难经 【水中火】 您好，单独看党参、半夏、炙甘草、生姜、大枣这5味药，是个3甘2辛，是个补脾的结构。 实则泻其子，心之子是脾。脾是以辛为泻，加上甘味的药，辛甘化苦，化苦则能泻心，心以苦泻之。 【网友】 我明白你在泻心，我说的是治肝先实脾，实脾的意思正是辅行诀里的补脾结构，但你打泻脾？（多数医家称实脾吧）作用是如你说的泻心！ 【水中火】 多亏贤者看出来了“所以党参、半夏、炙甘草、生姜、大枣泻脾。” 这样的提法不够严谨。正确的是： 小柴胡汤的原方名大阴旦汤《汤液经法》，有芍药。肝以酸泻之。芍药味酸泻肝，柴胡黄芩味苦，泻心，实则泻其子，泻肝必泻心，泻心需泻脾。所以半夏生姜味辛泻脾，佐党参炙甘草大枣味甘，辛甘化苦，化苦又能泻心。木生火，火生土。 七月老虎按： 张庆祥解说小柴胡汤 http://www.zysj.com.cn/yianxinde/7/74396.html 张庆祥老师是山东中医药大学中医基础教研室博士生导师。他通过对《伤寒论》小柴胡汤方义、加减及半表半里概念的分析，认为小柴胡汤是一外可清热散邪、益气解表，内可调理肝脾、和解少阳、清化湿热的方剂。笔者侍诊师侧，亲眼目睹老师以小柴胡汤为主方，治疗内伤外感各种疑难杂症，每获奇效。遂将其对小柴胡汤的理解和临床应用总结如下。 方 义 小柴胡汤由柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣七味药组成，张庆祥认为其核心病机在于调理气机，并常以“流水不腐，户枢不蠹”来说明气机条畅的重要性。《素问·六微旨大论》云：“非出入无以生长壮老已，非升降无以生长化收藏，故升降出入，无器不有。”方中柴胡升举阳气，疏肝解郁，“主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”（《神农本草经》）。原方用量八两为君，“且方中七味药中，半夏、黄芩俱在可去之列，唯不去柴胡、甘草，当知寒热往来，全赖柴胡解外，甘草和中”（《伤寒来苏集》）。黄芩苦寒泄热；半夏辛开苦降，配柴胡则升，配黄芩则降，且有降逆和胃、辛开苦降之效。另外，人参、甘草、生姜、大枣，补中气和营卫，降逆止呕，健脾培元，使正胜邪却，扶正不留邪。诸药合用，使气机有上通下达，和调内外之功。且其在调理肝与脾胃之时，亦有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之义。 加 减 若兼见脾虚乏力者，加香砂四君子汤以补气行气健脾；伴脘痞痰多者，加平胃散以行气除胀；伴恶寒鼻塞者，加桂枝、白芍以解表调和营卫；伴项强不舒者，加葛根、羌活以舒筋散寒；伴失眠多梦者，加龙骨、牡蛎以重镇安神；伴头晕恶心者，加天麻、白术等以祛风化痰；伴带下色黄属湿热下注者，合二妙散、三妙散及生山药、芦根等以健脾利湿清热。 主 治 《伤寒论》第148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也；汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也，可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。” 由该条文可知，病位已离表而欲达里，然并未至里，而是“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”之半表半里，然半表半里绝非表里之间的膜原而已，从148条纯阴结全属里证，阳微结则既有表证又有里证，都可用小柴胡汤治疗来看，半表半里当为少阳枢机游移不定，既涉表，又及里，则此方临床应用广泛当在情理之中。 另外，六经辨证理论用三阴三阳概括脏腑、经络及气化功能与病理演变。足少阳胆经起于目锐眦，下耳后，入耳中，其支会缺盆，下胸中，贯膈循胁，属肝络胆。而肝胆相表里，足厥阴肝经绕阴器，抵小腹，斜行少腹，挟胃属肝络胆，注肺，并上行连目系，达巅顶，环口唇。故邪在少阳经络所生病者，常会涉及多个脏腑，口苦、咽干、目眩、寒热往来、胸胁苦满等肝胆经循行部位的症状，以及肝胆本脏腑病证都可用小柴胡汤治疗。 功 效 小柴胡汤方首见于《伤寒论》第96条：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”根据仲景之义，“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”临床可用之和解少阳、益气解表、调理肝脾，清化湿热等。 和解少阳 治疗邪入少阳以口苦、咽干、目眩为主症的半表半里证。邪在少阳，胆火内郁，见口苦、咽干、目眩之三大症，用之准确，效若桴鼓。 解肌发表 治疗邪入少阳的寒热往来证。《伤寒论》第98条所言，此时邪在少阳，正邪交争，旋退旋进，故寒热往来。张庆祥认为少阳少血，不可发汗，太阳证虽未罢，因邪入少阳之象已显，故不用桂枝而择柴胡益气解表 用以治疗虚人外感，气虚发热证。小柴胡汤中有人参，为补气之要药，配伍甘草、大枣，故虚人外感时，张庆祥每用小柴胡汤随证加减而获效。 调节气机 用以治疗中焦气机失调所致的肝脾不调及肝胃不和证。《金匮要略》开篇即云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”故临床脾胃病的发病与肝关系密切。方中柴胡为疏肝解郁之主药，且人参、生姜、甘草、大枣四药合用，固护中洲使脾旺不受邪，随证加减，疗效甚佳。 清化湿热 治疗中焦气机斡旋失常，津液代谢输布障碍，郁而化热引起的中焦湿热及上焦痰热证。脾主升而胃主降，脾脏喜燥而恶湿，胃则喜润而恶燥，但若脾胃虚弱，运化无权，酿生痰湿，久则蕴生湿热或痰热。方中黄芩、半夏清热燥湿，为燥湿化痰除湿之品。张庆祥临床常用此方清化湿热，化痰开窍，治疗酒客湿热内扰之胃胁胀痛、痰热扰心所致失眠多梦，以及湿热下注之尿赤带黄等。随证化裁，邪正兼顾，则痰湿去，脾胃健，且祛湿而无伤阴之弊，正中湿热缠绵难愈之机。 病案举例 陈某，女，55岁，因失眠数年，于2009年9月11日就诊。素有心脏病史，入睡困难，易醒，醒则心烦，伴身热汗出，时发心悸，口苦口臭。舌体胖大，苔白微厚，脉弦滑弱。证属痰热内扰，肝郁心弱，治以清热化痰，解郁安神。方用小柴胡汤合二陈汤加味。处方：柴胡15克，酒黄芩9克，青皮、陈皮各9克，姜半夏9克，生晒参10克，茯苓12克，苍术、白术各12克，元胡9克，鸡血藤12克，生龙骨、生牡蛎各18克，砂仁6克，生甘草3克，炒栀子9克。6剂，姜、枣为引，水煎服，日1剂。 二诊：药后入眠好转，醒后可以复睡，心烦减轻，唯时有心悸，口苦有味，汗出身热，纳可，时头痛，呕吐。舌胖大，有齿痕，舌质淡，苔白微厚，脉细弦弱。方药对证，湿热象已减，但病机仍在，故效不更方，去苍术、白术之温燥，栀子之苦寒，针对其高血压的伴见症加钩藤15克，以平肝潜阳，加益母草18克，以活血利小便，导热下行。6剂，煎服法同上。 三诊：药后睡眠好转，头痛呕吐未作，心烦减轻，现入眠难，汗出多，汗出时心烦身热明显。舌象同前，脉弦滑。痰热症减，因病人处于更年期，阴虚内热为主要矛盾，故去钩藤、益母草，改煅龙骨、煅牡蛎各15克；加丹参12克活血通脉，青蒿9克、地骨皮12克清退虚热。6剂，煎服法同上。 后以上方为基础方调理，睡眠正常，余症亦消。 |
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