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2018年 6月08日 医案转自民间中医网-经方方药 经方辩证问诊单： 所在省市：广东省湛江市 婚姻：已婚(未生育过) 年龄：31
现两个月的月经都是二十天就来一次，经常在月经期前后发烧。 太热的情况下发烧，头晕伴有呕吐。 喝些小柴胡、金钱草、车前草颗粒.。 月经在去年三月份时也是二十天来一次，也是两个月这样子，吃些中草药调了。 直到12年的10月底月经又是这样，后来去医院检查说有宫颈糜烂2度，外阴多个赘生物，医生开些盐酸环丙沙星栓与些丹黄祛瘀胶囊吃。
一般下午2、3点或傍晚6、7点。 发烧，全身没力。 秋夏 黄，无光泽 白睛色黄 少汗 半身汗 目： 黄，有黑眼圈 口淡 呕吐： 干呕而不吐，头晕时就会吐 闷，月经不正常时就会闷， 胀，痛，月经不正常时就会胀，痛 偶尔有肠鸣音。右边腹近肚脐那有点突出 ,有时按着会痛 烦 太阳晒到时会头晕 酸，右，月经不正常时就会酸 ,右边 少，喜热饮 少，没胃口，吃得很少，挑吃，不喜欢吃肉 少，不易入睡，睡后易醒，时时惊醒，醒后入睡困难 粘 喝水多就多，平时有点黄 面黄，脸上有些斑点 少，现两个月经量少，暗淡，啡色
忧郁，思虑
(2012年11月20检查的 ) HR:86bpm；R-R:695ms；P-R:152ms； QRS：83ms；QT/QTc：350/419ms；p/QRS/T：-91/-90/84； RV5/SV1：0.350/0.830Mv；RV5+SV1:1.230Mv。
(2012年11月20日) B超所见： 子宫前位，形态、大小未见异常，包膜完整，肌层回声均匀，内膜厚约０.７CM。 宫颈可见数个无回声区，边界清，透声好，其中一个大小约０.４*0.3*0.3CM。 左卵巢内见一无回声区2.1*1.7*2.1CM，边界清晰，内部透声好。右附件未见异常。 CDFI:左卵巢无回声区内未见明显血流信号。 右颈无回声区内未见血流信号。 超声提示： 1、符合宫颈纳氏囊肿声像。 高危型HPV(13个型)DNA检测结果： 项目：高危型HPV(HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68) 结果：阴性 宫颈分泌物衣原体鉴定： 标本类别：宫颈拭子 沙眼衣原体 （CT）阴性（－） 阴道分泌物涂片（检查淋球菌） 标本类别：阴道分泌物 涂片找C-双球菌 （NC） 未找到 乳酸杆菌（乳酸杆菌） *１+ 线索细胞（线索细胞） 未找到 真滴常规： 标本类别：分泌物 细菌性阴道病 （BV） 阴性（—） 分泌物找真菌 未找到 分泌物滴虫 未找到 分泌物白细胞 ２—3/HP 分泌物找上皮细胞*2+/HP (之前是在顺德检查的，没有回去复查。用了那些药后月经都正常了，回了，就是不知这两个又这样了) QQ问诊： 患者15:44:01 我这两个月月经二十天就来一次，还经常发烧，想请你看看。 先生，我想请问你下，我为什么经常发烧呢？ 水先生16:54:37 2012年3月最初发病？ 患者16:55:13 是的，那时也是月经二十天就来一次。 水先生17:03:46 下次月经什么时候来？ 患者17:04:30 现在就有月经中。 水先生17:05:04 哪天来的？ 患者17:05:13 上次是12号这样，这次是3号。 上次月经期前后也有发烧。 水先生17:06:05 现在是发烧，全身无力？ 患者17:06:17 现在没有，就两天前。 一般发烧都是39度多。 忘记说了，我发烧都是吃这个氯芬黄敏片。 水先生17:10:06 请马上服用下方： 处方一：柴胡桂枝汤（经方，从后面的效果反馈看是失败的） 每日1剂，连服3天反馈。 患者19:48:14 现月经期也可以喝药？ 水先生19:48:40 可以。 日期: 2013/8/15 患者16:26:37 先生今天还发烧呢！ 水先生18:30:35 人感觉如何？ 患者18:31:32 烧的好厉害，怎么温度一天比一天高？ 水先生18:39:35 你现在有什么症状？ 患者18:41:04 就快四十度了，不知什么药才能退烧？请先生指示下。 水先生18:41:18 问你什么症状？ 患者18:41:41 反胃反得眼泪都出来了。 水先生18:42:00 大便的情况？ 患者18:42:20 今天没有上过。 水先生18:42:34 昨天和前天有过大便吗？ 患者18:42:46 有。 水先生18:43:00 症状就是反胃，其他没有了？ 患者18:43:16 反胃发烧，右腰酸。 水先生18:44:25 反胃发烧右腰酸，其他的没有了？ 患者18:45:01 表面就这些。 ***************** （隐匿了部分问诊内容，因为如果公布了问诊的内容，就相当于公布了处方，所以，诸位在思考的时候，如果有需要，请提问，我会公布隐匿的问诊内容。） 水先生18:55:29 处方二：大青龙加附子汤 开后，小火15分钟。 日期: 2013/8/16 水先生19:42:47 现在是什么情况？ 患者19:43:00 现在不到三十七度呢。 水先生19:43:58 症状都好了？ 患者19:44:10 只有三十六度六这样，还是有些反胃。 水先生19:44:41 昨天服用后，反胃有改善吗？ 患者19:45:09 有点，但还是没什么胃口，口好淡。 水先生19:45:56 再服用下方1剂： 处方三：麻黄汤 开后10分钟。 日期: 2013/8/17 患者21:06:03 刚喝下去有点反胃，今天嘴角有点烂了。 水先生21:06:24 没发烧了？ 患者21:06:48 没了。 水先生21:07:02 好的，停药观察3天。 患者21:07:17 不过还是没上过厕所大便。 日期: 2013/8/21 水先生21:19:32 还发烧吗？ 患者21:19:48 没了。 水先生21:20:09 好。 水中火： 隐匿的问诊：患者发烧时怕冷，小便可以看看患者填的问诊单 问出恶寒，是否还有一个关键的信息没有问？ 水先生 18:45:18 有恶寒吗？ 患者 18:45:42 有忘说了，现在盖棉被。 水先生 18:46:31 室内温度多少？ 患者 18:47:07 二十五到二十八。 水先生 18:47:26 你还盖棉被？ 患者 18:47:45 是。 水先生 18:47:55 汗的情况？ 患者 18:48:04 没有。 水先生 18:48:13 浑身无汗？ 患者 18:48:25 是，没见到这样。 水先生 18:48:56 这个温度，正常人都是应该有汗的。 患者 18:49:22 我知。 水先生 18:50:03 有一会儿恶寒，一会儿怕热吗？ 患者 18:50:34 现在暂时没有。 水先生 18:50:43 之前也没有？ 患者 18:51:57 盖棉被前到现在都没有，也就是说今天没出过汗。 水先生 18:52:23 我是问你前几天有一会儿恶寒，一会儿怕热吗？ 患者 18:52:34 没有。 水先生 18:53:04 肚子痛不痛？ 患者 18:53:16 没有。 妇人在行经期感受风寒，或在感受风寒的同时又值经水适来，以及经期感寒而致经水适断，都易出现热入血室病证，仲景对此有方有论： 原文《伤寒论144条》妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。 妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室，无犯胃气及上二焦，必自愈。 此言其常，而病的发生是千变万化，知常达变则万病总不出六病的范畴。 这就要求医者必须做到对《伤寒论》证治条文的熟悉。 伤寒论第三条：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒”。 结合对患者的进一步问诊，不难想到用大青龙加附子汤，后面又改为直接用麻黄汤。 大青龙加附子汤方： 生麻黄六，桂枝二，甘草二（炙），杏仁二（捣碎），生姜1片，大枣1枚（劈），生石膏16， 炮附子2。 麻黄汤方： 生麻黄六，桂枝四，甘草二（炙），杏仁二（捣碎）。 坛友互动： 【提问】 请问老师，有疑惑，患者，发热，恶寒，无汗，直接用麻黄汤不可以吗？ 【水中火】 这个应该是我的一个用药习惯，遇到恶寒无汗还要盖棉被的，我一般会用大青龙汤。 【提问】 此例少阳是否受病？是否太阳少阳并病？ “伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证俱”此条文是否适用？ 【水中火】 如果是太阳少阳并病，应该用柴胡桂枝汤。 我最开始用的就是柴胡桂枝汤，无效。 此例的关键是用了柴胡剂无效，说明病位不在少阳。 小柴胡汤对应的是寒热往来，而患者是太阳恶寒。 【提问】 服大青龙加附子汤后没有发热，偶有反胃，那可以不用麻黄汤这么强的发散剂不？ 【水中火】 “太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒”。 以药测病，患者的呕逆不属少阳，属太阳伤寒的呕逆。 楼上有朋友提出葛根加半夏汤，这个思路很好。 【提问】 请教水师，此例几位朋友出的葛根汤或葛根加半夏汤，看条文，和患者的临床症状也很相合，特别是葛根加半夏汤。 所以感觉很迷惑，水师能否指点一下这其中的辨证差异。 附： 031．太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。 032．太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。 033．太阳与阳明合病，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之。 038．太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。 039．伤寒脉浮缓，身不疼但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。 【水中火】 葛根汤中葛根，大青龙汤中生石膏，葛根辛甘凉，石膏辛甘寒。 辛能发散，清阳明热用甘寒凉的药为主，清少阴（心）热用苦寒凉的药为主。 有区别。程度上，葛根汤的阳明热轻，大青龙汤的阳明热重。 葛根汤中有酸味的芍药收敛，发汗作用不如大青龙汤。 大青龙汤历来视为发汗峻剂，用之得当，效果能让西医瞠目结舌。 【提问】 老师提到了阳明热跟少阴（心）热，阳明热应用为白虎汤，少阴热应用黄连阿胶汤。 我的问题是白虎汤和黄连阿胶汤临床表现有何不同？如何辨别区分？ 谢谢老师。 【水中火】 没有什么能比经典的条文讲解得更清楚。 小朱鸟汤：治天行热病，心气不足，内生烦热，坐卧不安，时下利纯血如鸡鸭肝者方。 小白虎汤：治天行热病，大汗出不止，口舌干燥，饮水数升不已，脉洪大者方。 七月老虎按： 1.《尚论篇》：解肌兼发汗，而取义于青龙者，龙升而云兴，云兴而雨降，郁热顿除，烦躁乃解。观仲景制方之义，本是桂枝、麻黄二汤合用，但因芍药酸收，为兴龙致雨所不宜，故易以石膏之辛甘大寒。辛以散风、甘以散寒，寒以胜热，一药而三善俱备，且能助青龙升腾之势，所以为至当至神之法也。 2.《伤寒附翼》：此麻黄汤之剧者，故加味以治之也。喘者是寒郁其气，升降不得自如，故多用杏仁之苦以降气；烦躁是热伤其气，无津不能作汗，故特加石膏之甘以生津；然其性沉大寒，恐内热顿除，而表寒不解，变为寒中而挟热下利，是引贼破家矣，故必备麻黄以发表，又倍甘草以和中，更用姜、枣以调营卫。一汗而表里双解，风热两除，此大青龙清热攘外之功，所以佐麻、桂二方之不及也。 |
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