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2018年 12月30日 医案转自民间中医网-经方方药 经方辨证问诊单： 所在省市：河南 职 业：计算机 婚 否：婚 性 别：男 年 龄：36 现在主要症状： 血压高，短气，心慌，心悸，耳鸣，大便不成形，小便量一般。 主症特点： 刻诊：短气，主要是吸气不畅（目前比较轻了），容易造成恐惧感； 血压高，如不吃降压药就头张紧，会加重短气，坐下躺下会缓解短气，站立行走（腹肌感觉紧张抵抗）容易感觉加重； 心悸（自我心跳感强 安静时更明显 令人烦躁），心慌（犯的时候坐立不安，像有什么急事）； 耳鸣（安静时尤其明显双耳细小蝉鸣）； 心中懊恼，想发脾气，有时想哭，多疑； 走路时间长左腰沉刺痛； 偶有心中不适、隐痛，最近没发； 晚上容易渴，咽干； 不喜风； 易头与上半身汗，食热、辣头汗大出； 咽稍干； 昨天喝那个石膏、浙贝方后这两天都不想吃饭，微微恶心； 好像有湿热，舌苔中后容易黄； 鼻涕容易倒流，都是吸到喉咙里吐出来； .不吃降压药的情况，血压变高的过程会感觉慢慢从头的下部一直到胀紧到头顶，低压高后脑勺会紧； 不吃降压药坐下时间稍长，一站起会感觉气血哄的一下上头，不知算不算气上冲； 坐的时间长会加重血压升高。 西医病名： 冠状动脉痉挛，高血压，胆结石，甘油三酯稍高，血糖不稳定。 发病季节：今年5月份 发病原因：加班、劳累 乳： 左乳头有一点增生 饮： 感觉口水多不缺水 大便： 1-2次 QQ问诊： 日期:2016-08-22 患者21:55:39 先生好。 水先生22:11:23 你现在哪里不舒服？ 患者22:12:07 汗出较多，晚上偶尔会有轻微盗汗，耳鸣（类似西医的神经性耳鸣），血压高会导致心里时不时不适，甚至偶尔刺痛，仰卧睡觉一打呼噜就醒，侧身不打能睡。偶尔睡觉突醒，心率很快，微汗，醒后汗收，心率慢慢恢复正常，怀疑呼吸暂停。 犯病之前有点面色黑红嘴唇紫，现在正常。对，小便发现偶尔前段有点浑浊，耳鸣这个原来不知道是病，估计好几年了，应该是过去的熬夜史造成的。 这几天想吃梨，尤其哈密瓜。 身体比较敏感，血压比我高的好多都没感觉。 我主要是低压难降，甚至有时降压药只能降到低压90-95，90以下就很少。血压高有头紧张，不放松感，血压如下降头会有明显的舒服清凉感。舌下静脉有点轻微的淤。 水先生22:30:01 处方：木防己汤 患者22:37:56 谢谢先生，让您费心了，谢谢。 日期:2016-08-25 患者12:42:19 服完，感觉好像比较舒服，就是大便稀，但解完并无不适。今天饭后汗也有减少。但血压依旧。 水先生12:43:24 哪里改善了，哪里没有改善？ 患者12:47:10 汗有改善，头部偶尔会有松动感，心悸有一定改善，但饭后休息仍会有心慌，空腹睡眠较好。心前区不适发生2次。短气今天上午几乎没感觉。 水先生12:48:49 那就是改善很明显了？ 患者12:49:29 较明显但血压没降。 水先生12:50:23 调整一味药。 患者12:50:37 好的。 水先生12:51:02 每日2剂，连服2天反馈。 患者12:51:08 好。 日期:2016-08-28 患者10:19:33 药服完，对血压有小效效，降了有3-4个汞柱吧，头稍微松动了点。不稳定，还是低压难降，不过也需要过程吧。 我发现晚上容易血压高，就那昨晚说吧，我醒后没坐起时头重，坐起后感觉头刷开始松动，舒服，清醒感。虽然当时没法量血压，我感觉心疼时血压应该是高的，晨起血压139-144/100-106。刚才又量了下136/96，比较理想（今天未吃降压药）。等于说血压不稳。 不管怎么说，先生解决了我一部分病苦，我打心底里非常感谢。请先生继续调理。 水先生11:16:14 水果你现在都不能吃。你的身体，现在不能劳累。 大便的情况呢？ 患者11:18:24 早上有点烂，有点跑不及，但不是拉肚子。 还是头时常有松动的感觉，短气基本没了，小便多了，有心慌心疼，鼻涕倒流是老毛病，耳鸣、轻微盗汗好像也基本消失了。 水先生11:27:20 大便能每天一次吗？ 患者11:27:40 能，一般都是早上。 水先生11:28:09 胃口好不好？ 患者11:30:28 胃口一般化，吃多了不舒服，感觉堵得慌，有胃强脾弱的感觉，大便不好。易出汗有一定程度的改善，天气热的时候看不出来，天气最近凉爽了感觉好多了。 水先生11:47:50 每日2剂，继续服用2天。 患者11:48:48 好的，谢谢先生。 【提示】 请注意一个关键的地方，说明什么？ 患者22:19:17这几天想吃梨，尤其哈密瓜。 水中火： 内经云：饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五藏阴阳，揆度以为常也。 水停膈下，咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，为支饮。 《金匮要略*痰饮咳嗽病》 膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。 粉防己9，桂枝6，生石膏12，党参12。 水中火注： 隔间支饮，类似于心包积水，（金匮云：水在心，则心下坚筑，短气，恶水不欲饮。） 可以说木防己汤是治疗心包积液的专方。 肺积水则不用此方，肺积水，仲景用葶苈子大枣泻肺汤。 面色黧黑是心脏缺氧最显著的临床表现， “患者22:14:39犯病之前有点面色黑红嘴唇紫。现在正常” 所以木防己汤对心脏供氧不足造成的比如先天性心瓣膜闭锁不全，慢性心衰，慢性支气管炎，心脏性喘息等心脏呼吸道疾病有效。 有人总是想不通“为什么木防己汤会用生石膏？” 案例中的患者说“这几天想吃梨，尤其哈密瓜”，梨就是甘寒的，石膏也是甘寒的。说明阳明有热，需要用石膏清肺热。 尤其注意的是方中的木防己应该是今天临床上习用的粉防己，误用广防己则不仅无效，还有肾毒性。 防己在市面上的药源非常混乱，很难买到正品粉防己，有时候可以用防己科的青风藤代替。 案例中后面换的药就是青风藤，但在木防己汤中药效不如粉防己好。 坛友互动： 【网友】 患者面色黑会想到有水饮，想吃梨会想到内有热，饮和热结合起来这个真是万万没想到。之前考虑过下瘀血汤，感觉也不对证，这个方子也考虑过，根据喘满，心下痞坚，也给排除了。但见一证便是，不必悉具，这句话理解得还是不够深刻。 患者汗出恶风，该方的桂枝也能解决。患者气短，但并未有畏寒肢凉等症状，故不能说明肾阳虚。 患者的高血压症状使人很容易往这个方面考虑方剂，不知下一步先生如何解决患者的高血压问题？具体的辩证思路又是什么呢？ 【水中火】 慢慢治着看，摸石头过河。 【网友】 前面有人提过木防己两方，见先生说分析不到位，加上患者自己描述现在面色跟嘴唇好了，就否了。还是功力不够要多学习啊。好像“面色黛黑”确是木防己汤的一个主要辩证点。 请问先生： 1、前段时间面色黛黑嘴唇青紫，现在好了，也要考虑木防己汤吗？是不是这种症状并不是持续存在，断断续续的也算是辩证点？ 2、先生不断地问患者大便的情况，是判断如何在去石膏加茯苓芒硝还是更换防己之间作选择吗？ 【水中火】 更换防己与大便没有关系。病轻的时候，很多临床表现不是很明显，辩证不容易。病重的时候，临床表现明显了，辩证就更容易。 【网友】 受教，之前看到口渴不想喝水，有想到可能是有饮作祟，但是患者说气喘躺下能缓解，站立反而加重又觉得不像。请问是否小青龙汤那样肺部的痰饮的话躺下会加重，心包积液这样的就类似此病例。 【水中火】 病不是按书本生成的，个例加一般规律。 【网友】 犯病之前有点面色黑红嘴唇紫。就凭这一点判断有隔间支饮吗？是否证据太少了啊？ 【水中火】 金匮云：水在心，则心下坚筑，短气，恶水不欲饮。 【网友】 1、原方中石膏是十二枚如鸡子大，按鸡子大的石膏40g计算的话，石膏剂量是480g，人参剂量按60g算的话，石膏剂量是人参的8倍，您在处方剂量上是如何考虑的？ 2、木防己汤的组方奥秘是什么，这个方子一直搞不太懂，从辅行诀药性上如何理解？ 3、木防己汤如从六经辨证理解，治的是那个经？ 【水中火】 1、原方石膏剂量有误。 2、我提示你一点：防己味苦，石膏味甘，人参味甘，桂枝味辛。 3、六病属太阴病。 【网友】 防己，味辛平。主风寒温疟热气诸痈，除邪，利大小便。 【水中火】 防己是苦辛味的，本经只言辛味，应该是传抄之误。 【网友】 复习了一下伤寒论的方子，符合一辛一苦二甘组方依据的有苓桂术甘汤、理中汤、甘姜苓术汤、麻杏薏甘汤，麻杏石甘汤，前四个方子从太阴湿土比较好理解，麻杏石甘汤汤应如何理解呢？ 【水中火】 麻黄杏仁石膏甘草汤、杏仁石膏甘草，苦甘化咸生津，弥补麻黄发汗后消耗的津液。 【网友】 那如果麻杏石甘汤按六经分类应归于何经呢？ 【水中火】 厥阴风热。 【网友】 谢谢老师，老师，您说伤寒论上的方子都可以按六经进行划分吗？ 【水中火】 你搞清楚脏腑定位就行了，按脏腑分类就行了。 |
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