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黑龙江省中医研究院名老中医张琪教授从事肾病研究多年，尤其对于慢性肾小球肾炎的治疗具有真知灼见，以疗效显著持久闻名于杏林。笔者有幸侍诊学习，于导师丰富临床经验中觅得一鳞半爪，现介绍如下，以飨同道。 水肿是慢性肾小球肾炎的常见表现，求治于中医的水肿病人，多为西医常规利尿治疗无明显效果的顽固病人，这时如果仅仅应用一般健脾利湿药茯苓、薏苡仁之类往往收效甚微，慢性肾小球肾炎病人由于病情反复发作，缠绵难愈，大多营养状态欠佳，免疫力低下，易于感染。长期持续水肿，血容量增加，心脏负担加重，容易导致各种合并症的发生。经过大量实践，张教授体会到，此病须用峻烈迅猛之剂，利水消肿，截断病势进一步恶化的趋势，利水消肿虽为治标之举，但也是一个不可忽视的重要法则，可以起到西药利尿的作用，而无酸碱失衡，电解质紊乱之弊。 本病急性发作一般以水肿为主要症状，中医诊断大多为风水，水肿通常从头面部开始，直至周身浮肿，伴有面色苍白、小便不利等肾阳虚、开阖失司、水气内停之表现；以及咳嗽、喘息、畏寒、周身肢结酸痛等肺卫不利表现。辨证为肺气不宣，肾阳虚衰。治以宣肺清热、温肾利水，用麻辛附子桂甘姜枣汤加味。组成：麻黄15g，附子15g，生石膏50g，苍术20g，细辛7g，桂枝15g，鲜姜15g，红枣5枚。以麻黄、细辛、生姜辛温宣肺为主，因多夹有热邪，故用生石膏以清热，桂枝、苍术、大枣温脾除湿，附子温肾助阳，诸药相合，使肺气得宣而肾阳得补，水湿得除而病情向愈。如果高度水肿不能平卧时，可加入葶苈子、冬瓜皮等以助其利水消肿之功效。本病患者免疫力较低，易于感染，常伴有扁桃体肿大充血甚则化脓，引起病情反复，迁延加重，治疗时张教授喜加麦冬、黄芩、马勃、山豆根、知母等清咽利肺之品。 如果病人周身水肿，腰以下肿甚，按之凹陷，或水肿时轻时重，反复不愈，尿少腰痛，畏寒肢冷，纳少便溏，脘腹胀满，舌体淡胖，舌质淡，舌苔白滑，脉沉细，或同时伴有面色晦暗，舌质紫有瘀斑，脉沉涩等。系由于脾肾阳虚，无力温运水湿而形成水肿，正所谓'阴水'，辨证为脾肾阳虚夹有瘀血之证。治以温肾健脾、活血利水，用真武汤合参麦饮加味。组成：附子25g(先煎)，茯苓30g，白芍25g，生晒参15g，麦冬15g，五味子15g，坤草30g，红花15g，桃仁15g，生姜15g，甘草15g。方中以附子温肾助阳，生晒参、白术、茯苓、甘草益气健脾，白芍、五味子、麦冬敛阴滋阴，附子、生晒参、白术均为辛燥温热之药，故用敛阴滋阴之剂辅助顾护阴液，以防止其热燥伤阴。高度水肿循环受阻，用坤草活血利水，桃仁、红花活血散瘀，与温热药合用以改善血行以及肢体末端循环。现代药理提出坤草有肾毒性，张教授临床大量应用，治愈大量肾病患者，并未发现不良现象。 如病人大腹膨胀，四肢肿胀，面目虚浮，两胁作痛，小便不利，大便闭结，呕吐少食，口苦咽干，舌苔白厚腻或稍黄，脉滑而有力。辨证为气滞水蓄，水气同病。气滞则水积，水积则气郁，气水互结，阻遏三焦，不得运行，故见大腹膨满，四肢肿胀，气不得行则两胁作痛，木气侮土，脾失健运，故见脘腹胀满，小便不利，大便闭结等。用《局方》之木香流气饮衍化。方药：生晒参15g，白术20g，茯苓20g，甘草10g，陈皮15g，半夏15g，公丁香10g，广木香7g，枳实15g，厚朴15g，槟榔15g，香附15g，草果仁10g，青皮15g，大黄10g，肉桂7g。方中六君子汤健脾胃除痰湿，丁香、肉桂、草果仁温振脾阳，枳壳、厚朴、槟榔、香附、青皮、木香疏郁理气以醒脾，大黄清泻胃热以利湿浊。诸药相伍共奏强健脾胃、温肾助阳、疏肝理气、泻热利湿之功效。病人服药后尿量增多，排气增多，腹部胀满随之宽松，水肿随之减轻，直至消退，尿蛋白也随着水肿的消退而逐渐减少。 如果病人周身浮肿，头面肿甚，喘息口渴，口干咽干，小便不利，大便闭结，脘腹胀满，舌质红，舌苔白厚，脉沉数或沉滑而有力，辨证为水热结于三焦。用疏凿饮子加减。方药：羌活10g，秦艽15g，槟榔20g，商陆15g，椒目15g，大腹皮15g，海藻30g，茯苓皮15g，泽泻10g，赤小豆30g，生姜皮15g，二丑各30g(砸碎)。本方发表、泻下、利尿三者和用，其中羌活、秦艽发汗解表，开鬼门使水从汗解，大腹皮、生姜皮、茯苓皮辛散淡渗，消皮肤之水，商陆、槟榔破坚攻击使水湿从大便排出，椒目、赤小豆、泽泻利水道使水从小便出。全方发汗利小便通大便，表里上下分消其水，另加海藻、二丑软坚散结，攻逐水饮，实践证明，效果满意。 若病人周身水肿，见腹部膨满，腹水明显，小便不利，大便闭结，五心烦热，恶心呕吐，胃脘胀满，口干纳少，舌质红，苔白黄厚腻，脉弦滑或弦数，往往伴有大量蛋白尿或肌酐尿素氮升高。张教授分析此型的主要病机为脾气虚不能升清而湿浊中阻，胃气滞不能降浊而郁热阻滞，从而形成虚中夹瘀，湿热中阻之证。用李东垣之中满分消丸衍化。方药：黄芩15g，黄连15g，草果仁15g，槟榔15g，半夏15g，干姜10g，陈皮15g，姜黄15g，茯苓15g，生晒参15g，白术10g，猪苓15g，泽泻15g，知母15g。方中生晒参、白术、茯苓健脾以除湿，干姜、草果仁温脾阳以燥湿，四苓淡渗利湿健脾，二陈化痰湿，除湿浊，脾阳健而清阳升。黄芩、黄连苦寒，清胃热以除痞满，知母滋阴，协同芩连清热，热清则浊阴降，清升浊降则胀满自除。脾胃不和又肝气得以乘之，又用枳实、厚朴、姜黄，以平肝解郁、行气散满。本方从四君、四苓、二陈、泻心等组成，看似药味复杂，实则配伍严谨。慢性肾小球肾炎临床多有脾胃不和之证，湿热中阻之候，服用此方后胃脘症状大多明显好转，尿量也随之增多，蛋白尿以及管型也随之减少或消失。 本文摘自：《中国中医药报》 第2499期；作者：孙元莹 王暴魁 姜德友。如有侵权，请联系删除。 |
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