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在实践中，临床医生应参考最新循证证据以及遵循指南建议，选择更优的抗血小板方案，以期最大程度地改善ASCVD患者长期预后。 众所周知，抗血小板治疗是冠状动脉粥样硬化性心脏病（ASCVD）的基础治疗之一，其中作为世界医药史上三大经典药物之一的阿司匹林更是全球应用最为广泛的抗血小板药物。 但是近年来，针对不同靶点的新型抗血小板药物不断问世，对阿司匹林的基石地位提出了新的挑战，同时也给临床决策带来了新的困惑。 那么ASCVD的抗栓治疗到底该如何合理选择呢？ 阿司匹林：单抗的不二选择 目前指南[1]对单抗药物选择的建议是十分一致的，即不管是否接受介入治疗，都是优先推荐阿司匹林作为长期单抗的一线选择，其它抗血小板药物仅作为阿司匹林不可耐受的替代选择。 在抗血小板药物层出不穷的当下，阿司匹林当仁不让成为ASCVD长期抗血小板治疗中的基石药物，源于其详实、确切的循证医学证据。 ■著名的国际抗栓试验协作组（ATTC） [2]汇总了16项阿司匹林二级预防的随机对照试验，对共约17,000例高危患者进行了荟萃分析，发现阿司匹林较安慰剂显著降低主要冠脉事件发生风险20％ （P<0.00001）、降低缺血性卒中风险22%（P=0.04）， 并减少严重血管事件风险19%（P<0.00001）。 明确肯定了阿司匹林在入组前药物干预下（包括他汀在内）依然能显著降低心血管事件，为阿司匹林在ASCVD二级预防中的应用打下了坚实的基础。 ■ 此外作为迄今为止唯一一项将阿司匹林与氯吡格雷进行大规模头对头比较的临床试验，CAPRIE研究 [3] 发现，阿司匹林在降低心梗后患者心血管风险方面与氯吡格雷相比疗效无差异，也不增加出血风险。 ■随后的CORONOR研究[4]及最新的荟萃分析[5]也再次证实了CCS患者中阿司匹林和氯吡格雷疗效相当。因此，国内外指南均是仅推荐氯吡格雷作为阿司匹林不耐受患者的替代治疗。 阿司匹林：双抗的基石 强化抗血小板治疗是减少ACS或PCI术后心血管事件的关键干预措施，其中阿司匹林+P2Y12受体抑制剂双联抗血小板治疗（DAPT）则是ACS或PCI术后抗栓治疗的主要手段。 目前国内外权威指南[5-7]均建议，对于ACS患者（不管是否接受血运重建），如无禁忌症（如出血风险较高），应使用以阿司匹林为基础的DAPT至少12个月；对于稳定型冠心病接受PCI患者，建议应使用以阿司匹林为基础的DAPT至少3-6个月。 近期一些研究对ACS患者或PCI术后患者的抗血小板方案进行了新的探索。例如GLOBAL LEADERS研究和TWILIGHT研究等。 ■GLOBAL LEADERS试验[8] 对 15991 例入组患者观察2年的结果显示，与对照组相比，试验组替格瑞洛单药方案并未降低PCI术后患者的心血管风险，也没有降低大出血事件风险，反而增加了呼吸困难和停药风险。 对此，《柳叶刀》杂志同期发表的社评[9]认为，不应根据GLOBAL LEADERS试验结果改变当前临床实践，目前应继续抗血小板治疗现行标准，对于PCI术后患者，以阿司匹林为基础的DAPT仍应该是二级预防优选的抗血小板药物。 ■TWILIGHT试验[10] 数据则显示，替格瑞洛单药组较DAPT组显著降低了BARC 2、3或5型出血风险，两组在降低关键缺血终点事件风险方面疗效相当。 然而，该研究中无阿司匹林单药组，并非替格瑞洛对比阿司匹林研究，而且对照组DAPT长期15个月，不符合当前指南推荐，因此TWLIGHT研究结果不足以改变双抗基石地位。 此外，TWLIGHT研究入组时排除了既往卒中或出血极高危患者等高危人群，并随机分组时仅纳入前3个月的主要事件患者，所以TWLIGHT研究结果并不适用于所有PCI患者。 因此，这些研究不足以改变当前ACS患者或PCI术后患者的抗血小板策略，所以ACS患者或PCI术后患者在没有禁忌症的情况下仍需坚持以阿司匹林为基础的DAPT。且国内外ACS指南[5-7]均建议ACS急性期DAPT之后，应长期应用阿司匹林。 总 结 抗血小板药物是改善ASCVD预后的基石。虽然近年来临床上可供选择的抗血小板药物逐渐增多，但是不管是单抗还是双抗，阿司匹林依然历久弥新，仍然是ASCVD综合管理中的优选抗血小板药物。 因此在实践中，临床医生应参考最新循证证据以及遵循指南建议，选择更优的抗血小板方案，以期最大程度地改善ASCVD患者长期预后。  傅国胜 留德医学博士、教授、主任医师、博士研究生导师、浙江大学“求是”特聘医师、FACC、FESC、FSCAI、FAPSIC、FAPHA。现任浙江大学附属邵逸夫医院心内科主任，浙江大学心血管研究所副所长,中华医学会心血管病学会委员会委员、心血管病影像学组副组长，中国医师协会心血管内科医师分会常务委员、冠心病介入专业委员会副主任委员，浙江省医学会心血管分会候任主任委员，心电生理与起搏分会副主任委员、青年委员会主任委员，浙江省卒中学会副会长、心血管病学分会主任委员，长城国际心血管病会议常务理事、候任主席（2022年），卫生部冠脉介入培训中心和心律失常介入治疗中心（邵逸夫医院）主任兼培训导师，浙江省心血管介入与再生修复研究重点实验室主任，浙江省医学重点学科心血管再生医学创新学科带头人，浙江省中医药心血管重点实验室主任，先后获得全国卫生系统先进个人、浙江省十大“微感动”人物、浙江大学好医生等荣誉。 参考文献： [1]Bax, J.J., et al, 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J, 2020. 41(3): 407-477. [2]Antithrombotic Trialists (ATT) Collaboration. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet, 2009. 373(9678): 1849-60. [3]CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet, 1996. 348(9038): 1329-39. [4]Christophe B, et al. Prognosis of Patients With Stable Coronary Artery Disease (From the CORONOR Study). Am J Cardiol, 113 (7), 1142-5. [5]Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019; 40(2): 87-165. [6]中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）. 中华心血管病杂志, 2019, 47(10): 766-783. [7]中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2016）. 中华心血管病杂志, 2017, 45(05): 359-376. [8]Pascal Vranckx, Marco Valgimigli, Peter Jüni, et al. Ticagrelor plus aspirin for 1 month, followed by ticagrelor monotherapy for 23 months vs aspirin plus clopidogrel or ticagrelor for 12 months, followed by aspirin monotherapy for 12 months after implantation of a drug-eluting stent: a multicentre, open-label, randomised superiority trial. Lancet. 2018; 392(10151): 940-949. [9]Bhatt DL. Aspirin-still the GLOBAL LEADER in antiplatelet therapy. Lancet. 2018; 392(10151): 896-897. [10]Mehran R, Baber U, Sharma SK, et al. Ticagrelor with or without Aspirin in High-Risk Patients after PCI. N Engl J Med. 2019; 381(21): 2032-2042. |
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