【名医话临床】血小板减少验案 颜德馨/邓铁涛

颜德馨血小板减少验案一则

赵某，男，47岁。

病史：全身反复显现紫癜年余，以两腿内侧为著。检查血小板18×109/L而入院。经西药泼尼松、辅酶A等治疗月余，血小板计数24×109/L，因疗效不显，转至中医病房治疗。

初诊：全身少量紫斑及细碎瘀点，颜色紫红，下肢尤甚，伴头昏乏力，脉细弦，舌质紫，苔黄腻。久病必有瘀，旧瘀不散，血溢不止，新血不生。拟桃红四物汤加味以清其源。

方药：当归9g，赤芍9g，川芎9g，红花9g，生地12g，桃仁9g，丹参15g，升麻3g，虎杖30g，大枣7枚。

二诊：面红，齿衄，口腔黏膜及舌上均有血疮，瘀血得散之征也。口干欲饮，脉小数，舌质红，舌苔薄，转以玉女煎立法，清化瘀热而安血络。

方药：石膏30g，麦冬9g，知母9g，牛膝9g，丹皮9g，鲜生地30g，赤芍9g，茅芦根各30g，生蒲黄9g（包）。

三诊：齿衄止，下肢仍有瘀点，继以桃红四物汤加味，祛瘀生新。兼予胶类血肉有情之品，益其精血。

方药：虎杖30g，丹参15g，丹皮9g，花生衣15g，槐花9g，桃仁9g，鳖甲胶4.5g（烊化），黄精15g，赤芍9g，龟板胶4.5g（烊化），生地12g，当归9g，升麻6g。

四诊：经投桃红四物汤加味．下肢瘀点渐退，血小板上升至34×109/L。脉小弦，舌质红，舌苔薄，再以前法加减。

方药：丹参30g，升麻15g，虎杖30g，生地12g，丹皮9g，赤芍9g，花生衣30g，桃仁9g，鱼鳔胶9g（烊化），女贞子60g，蒲黄9g。

上方服月余，令身紫斑及瘀点均消退，血小板上升至60×109/L，一般情况良好而出院。

初入病房以泼尼松10mg/日维持量，经投中药，激素逐步减量，终至全部撤除。

按语：根据资料报道，发现一些活血化瘀药物对血小板有抗ADP凝集的作用：某单位以丹参一味治疗后，血小板经ADP诱导电泳减缓的效应减弱，因此，活血化瘀药物对血小板的黏附、聚集功能的作用是值得研究的。本例先经西药治疗无效，已拟进行脾脏切除，因患者有顾虑而末果，经用桃红四物汤加味而获救，此方同治周围血象左移与粒细胞缺乏症亦有效果，方中虎杖与升麻的同用，可能有加强抗凝和纤溶或促进代谢与免疫的功能，皆可探讨。笔者认为，衡法之所以能异病同治，乃其具有调整与平衡的特点所致。

邓铁涛白细胞及血小板减少医案一则

李某，男性，45岁。

病史：因患白细胞及血小板减少症，反复出现皮下瘀斑。此次住院治疗多日未见好转，遂转找中医求治。自觉精神疲倦乏力，头晕目眩，气短声低，食欲尚可。

诊查：面色黯滞，四肢皮下有出血斑数块，舌嫩稍胖，脉虚，白细胞2.6×109/L，血小板42×109/L。

辨证：为血证，属脾阳不升，后天失调，气血亏虚，血失统摄。

治法：升发脾阳，运化气血，兼以固摄血脉。

处方：黄芪15g，党参15g，白术12g，柴胡9g，黄精12g，升麻5g，仙鹤草30g，陈皮3g，炙甘草5g，首乌12g。

服上方1个月后，白细胞数逐步上升，血小板则无增减。3个月后，白细胞5.5×109/L ~ 7.2×109/L，血小板100×109/L。

【按语】本案患者因工作繁忙，加上起居饮食失于调节，致使阴血暗耗，后天失养，正气衰败，从而出现白细胞及血小板减少的虚损证。本例虚损标在气血，本在脾土，故救治脾土则是治疗成败之关键，李东垣认为脾胃是人身升降的枢纽。脾主升，把水谷精微之气，上输心肺，流布全身。胃主降，使糟粕秽浊从下而出。一升一降，使人体气机生生不息，而升清降浊中，主要方面又在于升清，升发脾阳是气机升降运化的动力。正是根据这一指导思想，在治疗上述患者过程中，坚持选用李氏的补中益气汤加减化裁而成。方中以黄芪、党参、甘草等甘温之品以补中气，白术甘燥以健脾，以黄精、首乌温润补血，使气有血母，血有气帅，陈皮行气反佐参、芪，使补而不滞，加入升麻与柴胡有画龙点睛之意，突出了升发脾阳的作用，李氏的原方有当归一味，根据本人不成熟的经验，当归对于血小板减少者不宜，故用黄精、首乌代之，再加仙鹤草以止血，此三味主要为血小板减少而设。由于遣方用药在理在法，切中病情，使病者脾阳得升，运化有权，气血化生有源，故能转愈。

参考资料：

1、跟名师学临床系列丛书/颜德馨 2版，北京：中国医药科技出版社，2010年6月

2、跟名师学临床系列丛书/邓铁涛 2版，北京：中国医药科技出版社，2010年6月

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