儿童发热与合理用药

发热是指机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，临床中通常采用肛温≥38℃或腋温≥37.5℃定义为发热。发热是儿童常见的疾病症状之一，退热治疗的主要目标是减轻发热所致的不适（对症治疗），重点应评估患儿所患疾病的危险性并积极查找病因（病因治疗）。

发热的分类

发热分类	体温范围（腋温）
低热	37.5-38.0℃
中度发热	38.1-38.9℃
高热	39.0-40.9℃
超高热	≥41.0℃

发热的病因

感染性发热	非感染性发热
感染病原 病毒感染（常见） 细菌感染（常见） 寄生虫感染 真菌感染、 非典型微生物感染等 感染部位 呼吸系统感染（儿童常见） 泌尿系统感染 消化系统感染 中枢神经系统感染 心血管系统感染 皮肤黏膜软组织感染 血流感染等	风湿免疫性疾病（以全身型幼年特发性关节炎及系统性红斑狼疮最为常见） 肿瘤及肿瘤性疾病（血液系统肿瘤以白血病最常见） 下丘脑体温中枢受累疾病（中毒性脑病、脑炎后遗症、颅脑损伤、脑发育不全等） 产热、散热障碍（甲状腺功能亢进、鱼鳞病及无汗性外胚层发育不良等，可达超高热，退热药常无效） 其他（创伤、手术、药物热、疫苗接种不良反应、脱水热、暑热症、尿崩症等）
原因不明的发热（FUO） 3岁以下婴幼儿，以感染性疾病、先天性疾病及恶性肿瘤为主； 学龄前及学龄儿童，以感染性疾病、结缔组织病及恶性肿瘤为主。

发热提示的特定疾病

症状与体征	特异性疾病
发热伴颈强直、前囟膨隆、意识水平下降、抽搐，甚至惊厥持续状态	提示可能中枢神经系统感染
发热伴呼吸急促、鼻翼扇动、胸凹陷、肺部湿音、发绀或血氧饱和度降低	提示可能肺部感染
发热伴肢体或关节肿胀、患肢不愿活动、不能负重	提示可能化脓性关节炎或骨髓炎
发热超过5d，且合并下列表现：双侧非渗出性结膜充血、口唇皲裂、杨梅舌、口腔咽部黏膜充血、指（趾）端红肿、多形性皮疹、颈淋巴结大	提示存在川崎病（KD）

病因不明急性发热的推荐意见

评价指标	推荐意见
发热体温高低	1月龄至3岁，不能完全凭体温高低预测疾病严重程度。
发热持续时间	＜3岁儿童，发热时间≥2d，泌尿系统感染风险较高； 但不能完全预测严重细菌感染的总体发生风险。
解热镇痛药反应	不能确定对严重细菌感染有预示作用。
血常规检查	一般情况良好的新生儿发热12h之后较12h之前行血常规检查，诊断严重细菌感染的敏感度和特异度更优； ＜3岁发热儿童，WBC＜临界值15×109/L或中性粒绝对计数＜临界值10×109/L时，诊断严重细菌感染的可能性小。
尿常规检查	≤1岁病因不明急性发热，泌尿系统感染风险高，推荐尿常规检查； 尿常规检查和尿试纸筛查诊断的敏感度和特异度均好。
CRP检查	一般情况良好的新生儿发热12h之后较12h之前行CRP检查，诊断严重细菌感染的敏感度和特异度更优。 CRP＞临界值20mg/L时，诊断严重细菌感染的可能性较小； CRP＞临界值40mg/L时，诊断严重细菌感染的可能性较大; CRP＞临界值80mg/L时，诊断严重细菌感染的可能性很大。
PCT检查	发热8h内行PCT检查，较CRP和血常规检查，诊断严重细菌感染价值更大，可作为严重感染预测指标之一。 ＜3岁病因不明急性发热儿童， PCT＞临界值1ng/mL时，诊断严重细菌感染的可能性较大； PCT＞临界值2ng/mL时，诊断严重细菌感染的可能性很大。 PCT＋WBC＋CRP检测可提高早期诊断脑膜炎准确率。
隐匿性菌血症风险	接种过肺炎球菌结合疫苗（PVC）者，隐匿性菌血症的发生率低。 新生儿推荐常规行血培养检查（新生儿感染局限能力差，菌血症病死率、致残率高）； 1-3月龄必要时行血培养检查（1-3月龄严重细菌感染病死率、致残率亦较高）； 3月龄-3岁不建议常规行血培养检查（3月龄至3岁生理成熟度明显较好，且考虑抽血为有创性检查）。
颅内感染风险	新生儿推荐常规行腰椎穿刺脑脊液检查（新生儿感染局限能力差，颅内感染病死率、致残率高）； 1-3月龄，一般状态不佳或实验室指标（尿常规、血常规、CRP或PCT）阳性时，推荐常规行腰椎穿刺脑脊液检查。
胸部X线检查	不推荐常规行胸部X线检查，特别是无下呼吸道疾病症状和体征时（阳性率低）。

儿童发热的处理策略

改善舒适度	药物退热
推荐措施（传导、对流及蒸发作用散热） 温水外敷额头 温水浴 退热贴、退热毯 减少穿着的衣物 风扇、降低室内温度等 不推荐措施（过度或大面积物理降温） 乙醇擦身 冰水擦身 冰水灌肠等 （增加患儿不适：寒战、起鸡皮疙瘩、哭闹）	用药指征 2月龄以上、腋温≥38.2℃、伴明显不适。 2月龄以下婴儿禁用任何解热镇痛药物。 推荐 对乙酰氨基酚或布洛芬 不推荐 安乃近、乙酰水杨酸、保泰松、羟基保泰松、吲哚美辛、阿司匹林、赖氨匹林、尼美舒利、氨基比林等用于儿童退热。 反对 糖皮质激素作为退热剂应用于儿童退热。
重要原则： 用药5R 原则：合适病人、合适药物、合适剂量、合适给药时间、合适给药途径。 不联合不交替：不推荐对乙酰氨基酚与布洛芬联合或交替使用。 避免重复：不推荐解热镇痛药与含有解热镇痛药的复方感冒药合用。 间隔用药：退热药物多30-60min起效，不宜短期重复用药，一般应间隔4-6h以上。 病因治疗：退热治疗不是主要目的，需要确认发热病因（病因治疗）。

对乙酰氨基酚与布洛芬的比较

			对乙酰氨基酚		布洛芬
药动学特点	起效时间	30-60min
	达峰时间	3-4h
	体温下降时间	1-2h
	作用持续时间	4-6h		6-8h
用法用量	适用年龄	2月龄及以上		6月龄及以上
	给药途径	口服、栓剂		口服、栓剂、静脉
	每次最大量	600mg或15mg/（kg·次） （以两者中较低剂量为准） 用药最短间隔时间6h		400mg或10mg/（kg·次） （以两者中较低剂量为准） 用药最短间隔时间6-8h
	每日最大量	2000mg 或 2岁以下60mg/（kg·d） 2-12岁75mg/（kg·d） （以两者中较低剂量为准）		2400mg 或40mg/（kg·d） （以两者中较低剂量为准）
不良反应	一般	偶见皮疹、荨麻疹、药物热及粒细胞减少		轻度肠胃不适， 偶有皮疹、耳鸣、头痛等
	严重	肝肾功能异常、急性肝衰竭、 中毒性表皮坏死松解症等		消化道出血、急性肾损伤
	特效解毒剂 （药物过量）	Ｎ-乙酰半胱氨酸 (８-10ｈ解毒效果好， 超24ｈ疗效较差)		无特效解毒剂
特殊情况	肝功异常伴发热	禁用对乙酰氨基酚 (加重肝细胞谷胱甘肽耗竭，可致肝细胞急性坏死）		可用布洛芬
	肾功异常伴发热	可用对乙酰氨基酚		禁用布洛芬 (加重肾脏损伤、肾小管/肾乳头坏死风险)
	心功不全伴发热	可用对乙酰氨基酚 (慢性心衰肝脏淤血，注意肝功能可能异常)		禁用布洛芬 (非选择NSAIDs增加心衰风险)
	出血疾病伴发热	可用对乙酰氨基酚 (对凝血功能影响较小)		不推荐布洛芬 (NSAIDs可减少血小板聚集、加重消化性溃疡)
	G6PD缺乏症 （蚕豆病）	禁用对乙酰氨基酚 (诱发G6PD缺乏红细胞溶血)		慎用布洛芬 (溶血继发肾损伤，有急性肾衰风险)
	哮喘	均有诱发哮喘的风险，应进行全面评估后用药
	热惊厥/癫痫	解热镇痛药不能阻止热性惊厥发作，对其无预防作用
	川崎病（KD）	急性期大剂量阿司匹林可有效治疗KD发热，无需其他解热镇痛药
	全麻术后高热	解热镇痛药物不能缓解骨骼肌强直，对恶性高热无治疗作用
	疫苗接种发热	退热药可能降低疫苗接种免疫效果，不推荐预防性使用
	中枢性发热	退热药往往欠佳，应积极处理潜在的神经系统疾病
	恶性肿瘤	需权衡利弊，注意NSAIDs消化道损伤等不良反应

参考资料

1、解热镇痛药在儿童发热对症治疗中的合理用药专家共识（2020版）
2、中国0至5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南（2016版）