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自发性脑内出血：发病机制、临床特点和诊断 Spontaneous intracerebral hemorrhagePathogenesis, clinical features, and diagnosis 要点 ●高血压性脑血管病变是自发性脑内出血最常见的病因；淀粉样脑血管病是老年患者中最常见的非创伤性脑叶内出血的最常见病因；血管畸形是儿童期脑内出血最常见的原因。其它脑内出血的病因包括肿瘤、凝血病（coagulopathies）等。 ●除高血压以外，老年和抗血栓治疗都是脑内出血的常见危险因素。 ●典型脑内出血病人表现为急性的、和脑功能相应的局灶性神经功能缺损。出血量较大者，还有升高的颅内压以及受抑制的意识水平；癫痫可能并发于5~30%脑内出血患者，尤其是当血肿位于更加表浅的脑叶内时。 ●非增强头部CT对于所有患者不仅是必须的检查手段，而且还是可靠的判定出血原因的手段。尽管脑内出血的病因有时候难以明确。 ●对比增强MRI检查有助于发现潜在的病因，例如血管畸形、肿瘤和淀粉样脑血管病。 ●没有高血压或其他已知的病因时，通常需要其它检查手段来评估潜在的原因，例如凝血研究、毒理学筛查和其它血管影像检查工具例如MRA或CTA。 各论 脑内出血（Intracerebral hemorrhage）是引起卒中的第二个最常见原因，在发病频率上仅次于缺血性卒中。每年发病率估计为16~33例/十万。有许多潜在的病理学条件和脑内出血有关。高血压、淀粉样脑血管病、囊性动脉瘤和血管畸形占据了大部分病因。 发病机制 病因 非创伤性脑内出血的病因包括： ●高血压 ●淀粉样脑血管病（Cerebralamyloid angiopathy，CAA） ●血管畸形 ●出血性梗死 (包括静脉窦血栓形成) ●脓毒性栓塞（Septicembolism）、霉菌性动脉瘤 ●脑肿瘤 ●出血性疾病、肝病、抗凝剂、溶栓治疗 ●中枢神经系统感染(例如单纯疱疹性脑炎) ●烟雾病 ●血管炎 ●药物 (可卡因cocaine、苯丙胺amphetamines) ：食欲抑制药以及感冒药中的苯丙醇胺可能是脑内出血的独立的危险因素。含有咖啡因的药物也被认为和脑内出血有关。 高血压性脑内出血多发生于穿支血管分布区域。这些血管从母血管中以90°发出，这些穿支血管尤其对高血压敏感，因为其直接暴露于大的母血管的高压之下，没有先前的血管直径逐渐减小的保护。 引起高压性脑内出血的血管通常就是高压闭塞性疾病和糖尿病血管病变影响的血管，这些血管都可以导致腔梗。这些血管通常供应桥脑和中脑（基底动脉的穿支血管）、丘脑（来自于大脑后动脉的P1和P2段的丘纹动脉穿支）、壳核和尾状核（来自于M1段的豆纹动脉穿支）。一个例外是指高血压性小脑内出血，虽然腔隙性梗死在小脑深部核团不常见，但是高血压性小脑内出血却频繁发生。高血压性血管病同样被认为是在白质疾病的发展中起到很重要的作用。这可能解释了白质疾病和脑内出血危险因素之间的关系。 慢性高血压患者的穿支血管内可见血管壁内膜增生及玻璃样变性，后者容易诱发局灶坏死，引起血管壁的破裂。这些假性动脉瘤和管壁外的小量的出血相关。假性动脉瘤形成伴随亚临床的血液漏出可能相对常见，大量的出血可能会发生当凝血系统不能补偿血管壁的破裂时。 脑内出血扩张进入脑室系统大约占40~60%，是预后更加恶劣的并发症。抗凝治疗和抗血小板治疗也是这种并发症的危险因素。 脑微量出血 神经影像数据揭示：假性动脉瘤形成伴随亚临床血液渗漏在自发性脑内出血中相对常见。 梯度回波和T2加权MRI能查出小的区域内局灶或多发病灶的含铁血黄素沉积，后者代表了临床上无症状的脑微量出血的残迹。 这些脑微量出血可以作为有出血倾向的微血管病（由于慢性高血压导致的透明变性）或类淀粉沉积的标志。此类情况可见于感染性心内膜炎，在抗栓治疗（华法林或抗血小板药物）患者中更为常见。基于人群的研究发现，脑微量出血可见于5~23%老人。一项系统回顾研究发现，脑微量出血可见于5%的健康成人MRI检查，34%的缺血性卒中患者，60%的非创伤性脑内出血。 人群研究还发现，脑微量出血更常见于老年和男性患者。病理检查可能显示出微量出血更高的 盛行率。一组年长患者（71~105岁）的队列研究发现，脑微量出血见于22~33%的，且在许多病例中出现在毛细血管水平。. 越来越多的证据认为，脑微量出血的分布依据其病因而不同：高血压性微量出血起源于皮层下深部和幕下区域。而淀粉样微量出血则更常见于脑半球的表浅脑叶区域。这种区域性的分布和脑内出血的通常位置相一致。有项研究发现，深部的微量出血和心血管的死亡率相关，而脑叶内的微量出血则没有。在另一项研究中，血压变化的确和深部皮层下区域以及幕下区域的微量出血进展有关，但和皮层的无关。其它研究也发现微量出血的脑叶分布和APOE基因型，认知损害和局域性的类淀粉沉积有关，其特点与脑 淀粉样脑血管病有关。 在不同的群体中，脑微量出血和高血压（OR=3.9）、糖尿病（OR=2.2）和吸烟有关。 微量出血的发病率和腔梗以及白质高信号（white matterhyperintensities）均有关联。在一项研究当中，和CAA一致的脑微量出血的脑叶分布是后来的卒中相关死亡的预测因素，而非脑叶的微量出血和心血管的死亡率相关。其它研究发现，微量出血的出现和后来的缺血性卒中以及脑内出血相关。脑深部出血也和这一区域的脑微量出血相关。 在Rotterdam的研究中，慢性阻塞性肺病对于流行和偶发的（OR分别为3.3和7.1）脑微量出血而言都是个危险因素，这种联系独立于吸烟状态，年龄，和其它并存病，后者可能是潜在而深刻的因子。 流行病学 在澳大利亚，英格兰和美国，非创伤性脑内出血导致了8~15%的首次卒中。而在日本，这个数字是25%。脑内出血总的发病率为12~31/十万，依据人种不同而有所不同。脑内出血发生率随着年龄的增长而增加，35岁之后，每10年发病率翻倍增加一次。 脑内出血最高的发病率在亚洲，其次是黑人，最低的是白人。 来自英国的数据提示，从1980年代早期开始，脑内出血的发病率因为高血压控制的原因，呈现逐年下降的趋势，但是总的发病率却保持稳定，其原因可能和抗栓治疗后的医源性脑出血有关。随着人口老龄化的加剧，未来的脑内出血的发病率可能会上升，其原因可能是淀粉样脑血管病。 性别对脑内出血的危险因素里并无显著的冲击。 高血压是脑内出血最重要的危险因素。脑深部出血和脑叶内出血相比，更常见于高血压病人。 危险因素 高血压是最重要的产生脑内出血的危险因素。 至少在部分研究当中，高血压也被发现是其它潜在病因的脑内出血中一个危险因素 (脑淀粉样脑血管病, 抗栓治疗性脑内出血 。 除了高血压以外，系统回顾研究的大的人群研究还发现了下述的危险因素: ●老年 ●大量的酒精摄入 ●黑色人种 ●低的胆固醇和低的LDL水平 ●低的甘油三酯 华法林抗凝治疗把脑内出血的危险性增加了2~3倍，具体依赖于抗凝治疗的强度。使用华法林时，INR＞3是大的初始血肿体积以及差的预后危险因素。 接受抗栓治疗的患者中，高血压是个重要的危险因素。 MRI 上微量出血的出现时另一个抗凝治疗患者中的危险因素 (OR = 12.1)。 临床表现 有些高血压性脑内出血发生于用力或强烈的情感活动之后，但是大部分脑内出血都发生于常规日常活动当中。 神经损害症状通常在几分钟或几小时内逐渐增加。和脑栓塞以及蛛网膜下腔出血不同，神经症状不会突然发生，不可能在发生时就达到高峰。 当血肿足够大的时候，头痛、呕吐和意识水平下降可以出现。头痛和呕吐几乎见于一半的脑内出血患者。头痛可能是由于脑膜痛觉纤维受到牵拉、增加的颅内压或血液位于脑脊液中而发生，它最常见于小脑内出血和脑叶出血。这些症状在小的脑内出血中是缺失的。此种情况的脑内出血表现类似于进展性卒中的表现。当脑室内有出血的时候，病人可能主诉为颈硬，体检时可发现脑膜刺激征。 脑内出血后首日癫痫发生的几率为4~29%。癫痫发作更常见于脑叶出血而不是深部或小脑内出血。一组63例脑内出血患者在ICU中接受脑电图的监护，72小时内29%的患者可见癫痫发作，常常为非痉挛性的。另外，作为一个独立的因素，癫痫发作和脑中线移位以及神经功能恶化有关。 脑内出血后木僵和昏迷是个不祥的预兆，唯一的例外就是丘脑内出血。丘脑内出血使得网状激动系统受到牵连而导致木僵。因为木僵的原因不是弥漫性脑损伤，所以此类患者在出血吸收后可能会康复。 神经病学体征 脑内出血的分布：壳核占35%，皮层下占30%，小脑16%，丘脑15%，桥脑占5~12%。 壳核出血（Putamenal hemorrhage） — 壳核出血最常沿着白质纤维束发生，导致偏瘫、偏身感觉丧失、同侧偏盲、凝视障碍、木僵和昏迷。 小脑出血（Cerebellar hemorrhage） —小脑内出血多起源于齿状核，扩展至半球和四脑室，可能会侵入桥脑被盖部（tegmentum）。这个出血因为损害了平衡而导致患者无法行走，同时有呕吐、头痛（可能会放射至颈部或肩部，通常为枕部）。此类出血显著的特点是患者无轻偏瘫。可能会因为脑干受压而进入木僵状态。小脑内出血是个决定性的诊断，因为此类患者常常会恶化，且需要手术治疗。 丘脑内出血（Thalamic hemorrhage） —丘脑内出血可能会横向扩展侵入内囊后肢，向下压迫中脑顶盖，或可能破入三脑室。 症状包括轻偏瘫、偏身感觉丧失和偶尔短暂的同侧偏盲。同样可能会有上视障碍、伴有没有光反应的瞳孔缩小、凝视鼻尖、斜视或眼球朝向无力的那侧（和半球皮质损伤的眼球偏离偏瘫侧相反）。失语可能会发生，假如出血累及优势半球。 脑叶内出血（Lobar hemorrhage） —依据位置不同而有不同的神经损害症状。他们常常影响顶叶和枕叶。这些出血常和频繁发作的癫痫有关。枕叶出血常会导致同向偏盲。额叶常会导致对侧肢体的单瘫。 桥脑内出血（Pontine hemorrhage） — 内侧的血肿扩展至桥脑的基底部分。通常在出血后几分钟内陷入深昏迷，可能是由于网状激动系统离断所导致。运动检查的显著表现为全部瘫痪，瞳孔为针尖样，对强光源才有反应。病人清醒后水平运动缺如，可能还会有眼球浮动，面瘫、耳聋和构音困难。 评估和诊断 脑内出血是一个神经医学急症，因为它和进行性的出血、渐进的神经功能恶化、永久的残疾和死亡相关联。 头部CT 超急性的脑内出血在CT上表现为高密度，除非病人极度贫血，后者脑内出血可能表现为等密度。随着时间的进行，出血会变成等密度，可出现环形强化，慢慢的，出血将变成低密度。 原发性的脑内出血需要和梗死后的脑内出血进行鉴别。后者表现为补丁样的高密度病灶位于大片的低密度区域内是个重要的特点，继而有楔形的异常伸展到皮层。 脑内血肿体积的计算 ●A是最大出血层面上的最大直径 ●B 是同一层面上的与A垂直的最大径 ●C是出血的CT层面数乘以层的厚度。为了计算出C，每一个CT层面都必须和最大出血层面进行对比。如果某一个层面的出血范围小于最大层面的25%，则不做计数。如果一个层面的出血范围是最大出血层面的25~75%，则只标记为1/2层面数。当某一个层面的出血范围大于最大层面的75%时才计数为一个完整的层数。 ●ABC/2 即是脑内出血的立方厘米容积。 头部MRI 脑微量出血（Microbleeds） 脑微量出血是脑内小的含铁血黄素沉积，在MRI-T2加权梯度回波序列中表现为小斑点的低信号区域。高血压和脑淀粉样脑血管病是最常见的病因。 微量出血的位置通常揭示了潜在病理基础。 ●位于深部灰质和幕下脑区域的，例如丘脑、基底节和桥脑区域的，是高血压性微血管病导致的脑微量出血的特点。 ●位于灰白质交界处的脑微量出血则常是脑淀粉样脑血管病所导致。 其它潜在的病因 对比增强MRI（以及MRA和MRV）都是有用的评估潜在结构性病因（例如血管畸形和肿瘤）的手段。 CTA和/或脑血管造影都可以被用作特定病人来寻找可能的血管病因（例如血管畸形，动脉瘤）的手段。 其它研究 服用医源性（Iatrogenic）的抗凝药物是现今的导致脑微量出血的最常见的原因。此类出血常为脑叶内或位于小脑。抗凝后的脑内出血通常逐渐进展，可能在数小时内甚至数天内进行性增大。 淀粉样脑血管病、肿瘤内出血和血管畸形通常是脑叶内或非典型部位脑内出血的原因。 ●和淀粉样脑血管病有关的通常是脑叶内出血，但也可能位于小脑。主要影响后半脑部，包括顶叶和枕叶，出血通常多发，梯度回波MRI可能显示出陈旧的小的出血 。淀粉样脑血管病患者的年龄通常大于65岁。 ●如果血压并没有升高到足以确定高血压性脑叶内出血的诊断时，其它出血疾病应当在小于60岁的患者中被考虑。出血吸收后重复的MRI检查可能会显示残留的血管畸形或脑肿瘤。 |
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