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球孢子菌性脑膜炎 Coccidioidal meningitis ●球孢菌病（Coccidioidomycosis）是由球孢菌属（Coccidioides）的双相型真菌（dimorphic fungi）所引起。流行于美国的西南部和中南美洲的沙漠地区。 ●有两个种的球孢菌属已经被发现， C. immitis更常见于加利福尼亚州；而C. posadasii 更常见于亚利桑那、德克萨斯、和中南美洲。两个种导致的症状是相似的。 ●球孢菌病具有千变万化的（protean）临床表现。原发性的感染灶通常不能确定。然而播散性感染也能发生。脑膜炎是球孢菌病最致命的并发症，因而早期识别球孢子菌性脑膜炎（Coccidioidal meningitis）非常关键。 ●球孢子菌性脑膜炎的症状和体征是非特异性的。另外，症状的发生通常是亚急性的，甚至是慢性的。作为结果，在脑膜炎症状发生后的几周或几个月才确定诊断很常见。 ●球孢子菌性脑膜炎最常见的症状是持续的头痛，见于大约75%的患者。 ●神经影像检查可能会发现脑积水、基底性脑膜炎（basilar meningitis）和脑梗死。脑积水是球孢子菌属脑膜炎最常见的并发症，见于30~50%的患者。血管炎性梗死（Vasculitic infarctions）通常是由于小的和中等大小的血管的炎症所导致。 ●有一个不常见但严重的并发症是椎动脉的动脉瘤，疑似患者需要做MRA来进行排除。脊髓蛛网膜炎、脑膜瘤样占位病变和脑脓肿也见报道。 ●如果未经治疗，在2年内会有95%的球孢子菌性脑膜炎患者死亡。这种预后和大部分非脑膜炎性感染相反，后者多为自限性的呼吸道综合症，或导致肺内或肺外的慢性局限性致残。 ●球孢子菌性脑膜炎的确诊依赖于从脑脊液或其它中枢神经系统的标本中分离出球孢子菌；然而，大部分患者因为脑脊液中检测出抗球孢子菌的抗体而被确诊为球孢子菌性脑膜炎。 ●脑脊液检查常提示淋巴细胞增多（lymphocytic pleocytosis）、蛋白水平升高和糖水平降低。 ●球孢子菌性脑膜炎的治疗，首先推荐口服氟康唑（fluconazole）(Grade 1B)。那些症状不重的患者，我们建议给以氟康唑400mg/日，而那些症状特别严重的需要监护生命体征的患者，我们则给以更高的剂量。那些不能口服氟康唑的患者，我们则静脉点滴同样的剂量。氟康唑已经代替了鞘内注射两性霉素B（amphotericin B），因为后者存在巨大的毒副作用。 ●对 氮杂茂（azole）治疗有效的患者应该终生继续氮杂茂治疗，因为终止治疗后复发很常见，且后果是致命的。 ●那些对初始治疗（400mg/日）无反应的患者，剂量可以追加为800~1200mg/日。替代方案包括改为口服氮杂茂类（例如伊曲康唑itraconazole，伏立康唑voriconazole或泊沙康唑posaconazole）。患者出现持续的腰穿脑脊液细胞数增多以及进行性加重的神经病学症状者同样也是两性霉素B鞘内注射的指征。 ●脑积水差不多总是（nearlyalways）需要分流来减压。不管治疗与否，脑积水总有可能出现，脑积水的有无不是更换治疗方案的指征。 ●分流手术本身具有一系列的并发症：患者可能发生反复的远端阻塞、室间孔堵塞、分流失败（shunt failure）。复发的头痛、恶心、步态紊乱或精神状态改变则需要进行神经影像复查。分流管功能障碍（shunt malfunction）的患者需要施行单一的调整手术。然而，一旦分流装置发生了细菌或其它重叠感染，则分流管需要拔除，并在二次手术中更换。 ●一旦开始氟康唑或其它氮杂茂类 药物抗真菌治疗，疗效通常是因为症状减轻而被注意到。这种改善通常是逐渐的，可能需要几周的时间。然而，主观的好转常常更早被患者发觉。 开卷有益？来自魏社鹏的想法：今天编译这篇文字的意思是分流手术的禁忌症并不是脑脊液中细胞的多少，也不是蛋白水平的高低。多次腰穿，腰池脑脊液外引流只是增加了患者的痛苦和重叠感染的机会。在国内可能是因为分流手术的花费使得它的依从性较低的缘故，使得大家转而选取了腰池外引流。 |
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