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急性缺血性卒中的神经影像 超早期神经影像检查的总目标是排除颅内出血或卒中类似物，发现梗死的早期征象、描绘梗死的核心和灌注受损的程度，揭示颈部和颅内大血管的状态并指导治疗策略。 简而言之，针对急性卒中患者，脑影像（Brainimaging）检查的作用如下： ●鉴别缺血和出血 ●评估有梗死危险的组织 ●排除卒中类似物，例如肿瘤 1. 头颅CT检查 被广泛使用的头颅CT检查，因为具有扫描时间短，能排除或确认出血，所以一直成为首选的检查手段。一旦患者在医学上处于稳定状态，则应立即进行头颅CT检查。 平扫头颅CT提示的早期梗死征象包括： ●低密度区域的范围超过了大脑中动脉供血区域的1/3 ●豆状核边界不清 ●脑沟消失 ●脑实质内局灶低密度影 ●侧裂模糊 或 岛带（insular ribbon）消失 ●大血管高密度影（高密度大脑中动脉征） ●基底节区域的灰白质界限消失 早期梗死征象的出现提示预后很差。30～40%的大脑中动脉梗死患者可见到高密度的大脑中动脉，后者预示动脉管腔内有栓子存在（明亮的动脉征）。这是大脑中动脉闭塞高度特异性的发现，尽管在警示预后方面不如其它早期CT征象有用。 梗死区域在CTA上显示为低密度影，提示血液不能到达该区域；且侧支循环（collateral flow）贫乏。 CTA原始图像（source images）在探测早期梗死区域方面非常敏感。CTA上的低密度区和梗死性脑水肿相关联，也和 MRI的弥散加权像的异常相关联。在这个角度上来讲，CTA源图像可以作为磁共振弥散加权像的替代品。 CTA技术以及CT灌注影像（CTP）能够对血管闭塞的位置、梗死的核心、可挽救的脑组织以及对侧循环的程度进行评估。这使得人们认为在超急性期卒中的评估中，CT技术能逐渐提供关于早期缺血和灌注损害的决定性（crucial）信息。而且CT检查仍然是那些起搏器使用者以及因为焦虑或移动不耐受患者必不可少的检查手段。 有限的数据表明，头颅CT联合CTP在超急性卒中的评估中具有和MRI等同的效果。 2．磁共振扫描 缺血性卒中发病3～30分钟后即可被弥散加权像探测到，而传统的MRI序列和CT影像依然是正常的。MRI弥散加权序列（DWI）不仅能够早期探测脑缺血，如果配合适当的序列扫描，例如高敏感（highsusceptibility）影像，磁共振还能发现超早期的脑内出血。 高敏感度方法，例如梯度回波（GRE）脉冲序列（gradient echo pulse sequences）在探测急性脑内出血方面和CT等同，在探查慢性出血方面比CT更敏感。MRI在诊断脑内出血的敏感性和准确性都接近100%。 实际上，弥散加权影像包含有额外的T2效应成分。血管源性水肿能使T2信号增加，从而也使得DWI上呈现高信号。所以MRI弥散加权影像无法将血管源性脑水肿和细胞毒性脑水肿进行区分。表观弥散系数（apparentdiffusion coefficient，ADC）能对水弥散（water diffusion）进行定量的评估，从而有助于区分这两种类型的水肿。 在急性缺血性卒中的细胞毒性水肿（cytotoxicedema）阶段，因为梗死区域 水弥散 降低使得弥散加权像上出现高信号，又由于表观弥散系数（apparentdiffusion coefficient，ADC）降低，从而使得脑ADC像上显示为低信号；相反，在血管源性水肿（vasogenic edema）阶段，由于T2透过效应的存在使得弥散加权像上信号增加，但此时增加的水弥散使得表观弥散系数增加，而在脑的ADC像出现高信号。 急性血栓形成（Acute thromboticocclusion）在高敏感度MRI上表现为大脑中动脉或颈内动脉内的低信号，通常呈现为曲线形态，低信号（黑的）的直径要大于对侧未受累的血管。这种发现叫做磁敏感征（susceptibility sign），和CT影像上的高密度的大脑中动脉征类似。 高敏感度MRI有助于探测急性脑内出血，尤其是担心动脉溶栓之后脑内是否有出血时，头颅CT影像上常常因为存在滞留的对比剂，从而难以和溶栓后出血相区分。 如上所述，弥散加权MRI比CT更能发现早期的急性梗死，高敏感度MRI序列，例如梯度回波（GRE）在探测急性脑出血方面和CT一样敏感，尤其是在溶栓之后担心有颅内出血时，CT检查并不能准确的鉴别出血和造影剂残留。 少数报道证明，常规采用MRI作为唯一的静脉溶栓治疗前的神经影像筛查是可行的。一组135例的采用MRI 进行筛查并给以 阿替普酶治疗的患者，诊断过程的改善导致了入院至溶栓开始时间（door-to-needle）缩短在60分钟之内。 3.传统脑血管造影 传统脑血管造影依然是判定动脉狭窄、夹层、血管病、血管炎或隐匿病变例如血管畸形的金标准，另外它还能提供对侧脑血流和灌注状态的信息。 传统脑血管造影的主要缺点是0.4～3 %的患者具有并发卒中和短暂性缺血的危险。≥55岁的、动脉粥样硬化性脑血管病或心血管病的、X线透视下≥10分钟的患者最容易并发神经系统损害。脑血管造影后，接近25%的患者会在MRI弥散加权序列上发现临床静息型脑栓塞。使用肝素和空气滤器后临床静息型脑栓塞 的发病率可见明显降低。 4. 总结和推荐 ●对于大部分怀疑急性缺血性卒中 或 短暂性脑缺血发作的患者，应当进行脑影像和广泛的神经血管评估。神经血管影像是判定急性卒中患者潜在栓子来源或低血流，以及出血性卒中患者有无血管畸形的重要的手段。 ●我们使用脑影像检查（Brain imaging）来指导对卒中患者的急性干预措施的选择。 ●急性缺血性卒中的脑影像既可以通过平扫头CT获得，又可以通过MRI检查来进行评估。两种脑影像都可以用来排除急性脑内出血。弥散成像的MRI比平扫的CT更适合探测急性缺血以及排除一些卒中的类似疾病。然而，目前并没有证据来支持MRI比CT更适合筛选需要静脉内使用 阿替普酶 的患者。因而，针对合格的溶栓患者，MRI而不是CT，应当仅用于那些在不会过度耽误静脉使用 阿替普酶 的场合。 ●如果检查结果会影响治疗方案的选择，例如急性溶栓或血管内介入治疗，那么应当采用弥散和灌注MRI 或 对比增强CT以及灌注CT来评估 缺血性脑损伤。 ●应当采用 神经血管影像 来评估 颅外和颅内的大血管，包括颈内动脉、椎动脉以及基底动脉和Willis环。优先采用无创的检查方法，除非患者需要施行紧急的血管内治疗。MRA和CTA或联合 多普勒 以及 经颅多普勒超声 都可以使用。传统的血管造影（angiography）通常被保留用于那些需要进行急性动脉内溶栓或取栓的患者以及那些无创检查后未发现异常患者的追踪检查。 ●针对合格的、适合溶栓的 急性缺血性卒中 患者，神经血管影像检查 不应当耽误静脉使用阿替普酶进行溶栓。 ●针对特定的患者，临床上怀疑 近端大血管源性的卒中或TIA的，应当对主动脉弓和椎动脉起始处以及颈总动脉的影像进行采集。可用的方法包括CTA、时间飞跃法磁共振血管造影（time-of-flight MRA） 和对比增强MRA，另外，经食道超声心动描记术也是个能对主动脉弓进行评估的方法。 |
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