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需要 住院治疗 的 社区获得性肺炎的治疗 Treatment of community-acquired pneumonia in adults who require hospitalization ●针对需要 住院治疗 的 社区获得性肺炎（CAP） 患者的大部分初始治疗方案都是经验性的。已知病原菌的大多数肺炎患者的细菌数量是有限的，但是大部分CAP患者的病原菌未被确认。最常被检出的细菌是肺炎链球菌（Streptococcuspneumoniae）。其它常见的病原菌包括流感嗜血菌（Haemophilus influenzae）、非典型细菌（肺炎支原体Mycoplasma pneumoniae、肺炎衣原体Chlamydiapneumoniae和军团病杆菌属Legionella spp）、误吸发生后的口咽需氧菌（aerobes）和厌氧菌（anaerobes）以及呼吸道病毒。一旦细菌性CAP的诊断得以确立，则抗生素治疗必须尽早开始给予。 ●需要住院 但无需进入 集中监护病房（ICU）的患者，我们建议给予抗肺炎链球菌的β-内酰胺类（头孢曲松ceftriaxone、头孢噻肟cefotaxime、头孢洛林ceftaroline、厄他培南ertapenem 或 氨苄西林-舒巴坦ampicillin-sulbactam） +大环内酯类（macrolide）抗生素（阿奇霉素azithromycin 或 克拉霉素缓释片clarithromycin XL）进行联合治疗(Grade 2C)。不能使用上述联合治疗的患者，我们建议使用 氟喹诺酮类药物（左氧氟沙星levofloxacin、莫西沙星moxifloxacin或 吉米沙星gemifloxacin）进行单药治疗(Grade 2C)。有相应细菌危险因素的患者，必须覆盖 假单胞菌属Pseudomonas 或 耐药病原体，例如MRSA。多西环素（Doxycycline）可以作为大环内酯内药物 的替代品，尤其是那些具有较高危险出现QT间期延长的患者。大环内酯类（a macrolide） 或 多西环素 口服治疗适合那些特定的没有严重肺炎（severepneumonia）证据 或 危险因素 的患者。 ●需要 住院 且需要进入 集中监护病房 的患者，我们建议采用一种 抗肺炎链球菌β-内酰胺类 和 静脉内使用 阿奇霉素 进行联合治疗(Grade 2C)。那些不能使用阿奇霉素的患者，我们则建议氟喹诺酮类药物（左氧氟沙星levofloxacin、莫西沙星moxifloxacin） 联合 β-内酰胺类抗生素进行联合治疗(Grade 2C)。 ■具有MRSA危险因素的患者，我们建议加用万古霉素（15 mg/kg，Q12h；严重患者可以使用25~50mg/kg的负荷剂量）或 利奈唑胺（600 mg IV Q12h） (Grade 2B). ■有较高危险会罹患 假单胞菌属 或 耐药革兰氏阴性杆菌感染的：那些可能会被绿脓杆菌（P. aeruginosa）或 其它 耐药革兰氏阴性菌 感染的、尤其是那些有结构性肺异常的，例如支气管扩张症、慢性阻塞性肺病、以及频繁进行抗生素 或 糖皮质激素 治疗的，和/或 痰革兰氏染色可见阴性杆菌（gram-negativebacilli）的。经验性治疗 应当包括有效的能抵抗肺炎球菌、绿脓杆菌和军团杆菌属（Legionellaspp）的药物。然而如果 绿脓杆菌 或 其它耐药革兰氏阴性菌未被分离出来，则覆盖这些细菌的治疗停当停止。可接受的方案包括 抗假单胞菌属/抗肺炎β内酰胺抗生素 +抗假单胞菌属的氟喹诺酮内药物，可采用如下的组合： ●哌拉西林三唑巴坦Piperacillin-tazobactam (4.5 gQ6h) 或 ●亚胺培南Imipenem (500 mg IV Q6h) 或 ●美罗培南Meropenem (1 g Q8h) 或 ●头孢吡肟Cefepime (2 g Q8h) 或 ●头孢他啶Ceftazidime (2 gQ8h) 加用 ●环丙沙星Ciprofloxacin (400 mg Q8h) 或 ●左氧氟沙星Levofloxacin (750 mg/日) 一旦患者能经口服用药物，则氟喹诺酮类抗生素可以口服给予，因为此药具有很好的生物利用度。左氧氟沙星的静脉和口服剂量相同，而 环丙沙星 的剂量则是750mg口服，每日两次。 ●糖皮质激素作为CAP的辅助治疗是存在争议的。我们认为针对个体患者，要充分权衡激素带来的潜在益处和潜在坏处。 具有恶化或失调的（dysregulated）宿主炎性反应（host inflammatoryresponse）的CAP患者，定义为败血症 或 呼吸衰竭，需要吸入的氧气浓度>50%的、且具备如下一条或多条，例如动脉血pH<7.3，乳酸>4 mmol/L 或C反应蛋白>150 mg/L ，则我们建议给予辅助的糖皮质激素治疗(Grade 2B)。这些患者有较高的死亡危险，很有可能会从激素治疗中受益。 此类患者避免常规使用糖皮质激素的原因，是该患者可能具备会罹患严重的副反应的危险因素，例如近期的胃肠道出血、控制不佳的糖尿病或 严重的免疫功能低下（immunocompromise）。那些已知是由 病毒病原体 引起的CAP患者，例如 流感 或 真菌病原体 例如 曲霉菌（ Aspergillus）的，我们也建议避免使用糖皮质激素。 对其它住院患者，我们决定给予辅助的个体化的糖皮质激素治疗。但是我们发现，就那些低死亡危险的患者而言，激素带来的好处小于坏处。 ●一旦病原菌得以明确，我们建议缩小治疗范围，直接瞄准特定的病原菌，从而避免抗生素的过度使用。 ●当患者的血液动力学处于稳定，明确出现了一些临床症状的改善，例如发热、呼吸状态、白细胞计数、能够经口进食药物，则患者应当从静脉治疗过度到口服药物治疗。 ●当肺炎患者临床上稳定、能经口进食药物、没有其它活动性医疗问题、并且有继续照护（care）的安全环境，则患者可以出院随访。肺炎患者出院后通常是一周后进行门诊随访。 ●那些在最初的2~3天内有良好临床反应的CAP的患者通常应当继续治疗5~7天。如果针对后来确认的病原菌的初始治疗效果欠佳，或假如发现了肺外感染，例如 脑膜炎 或 心内膜炎，或 如果患者已经被明确诊断为绿脓杆菌 或 金黄色葡萄球菌肺炎，或 肺炎是由更少见的病原菌所引起，则需要更长的治疗时程。依据治疗后的临床反应和患者的共存病情况，这些患者治疗的持续时间应当个体化。针对MRSA肺炎的治疗，我们建议根据感染的程度和治疗的反应 治疗7~21天。如果患者具备早期明确的临床反应，且无转移性感染的证据，则建议给予较短的治疗时程。 ●降钙素原（Procalcitonin）被用来指导是否需要停止抗生素治疗。这是因为血清降钙素原水平 被发现和细菌性感染的可能性相关联。我们支持使用 降钙素原水平来 指导治疗所需要的时间的长短。 ●大部分临床症状出现消退的患者并不需要随后的胸片检查（chest radiograph）。但对于>50岁的患者，我们在治疗后的7~12周时给以胸片复查 ，尤其是男性的吸烟患者。 |
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