用药指导 ▎老年肺炎如何选药？

老年肺炎起病隐袭，病情进展快，易误诊和漏诊，易对病情评估不全面、不到位。故病情严重程度评估(包括并发症的评估)应贯穿病程始终，采取动态评估，及时修正诊断与治疗，对预后非常关键。

抗生素使用应根据基本要求，先经验性选药，后针对性治疗。

基本要求

及早合理应用抗生素(直接关系到老年肺炎的预后)；尽可能使用杀菌剂(老年人多有免疫功能低下)；尽可能静脉给药(老年人对药物的吸收分布、代谢及排泄率的差异比较大，以及胃酸的缺乏和胃肠功能的改变)；避免采用肾毒性药物(必须采用时按肾功能调整给药方案)、关注药物不良反应和加强不良反应的监测、关注药物间和药物与基础疾病间的相互作用；高龄患者联合、静脉、监护和序贯疗法是基本原则。

经验用药

对老年肺炎早期经验性治疗的正确与否直接关系到患者的预后，初始不恰当抗生素治疗是造成高病死率的一个独立因素。如果初始治疗不恰当，其后更换“适当的”抗生素也不能降低病死率。参考肺炎发生的场地、时间、基础疾病背景、医疗手段和耐药因素等，早期采取相对应的经验性分级治疗(门诊治疗的肺炎、要住院的老年肺炎、需要住ICU的老年肺炎)是早期正确选用抗生素的主要方法。

注意：老年肺炎经验性抗生素选择要强调以下几点：病原菌以GNB为主；混合感染比例高(误吸机制为主)；对重症肺炎要重拳猛击，再尽量转为目标治疗；选择较为广谱的抗菌药物，尽可能覆盖该患者可能的致病菌；参考耐药菌高危因素，尽可能覆盖该患者可能的耐药菌感染；用药剂量应个体化，有效就是“最足的剂量”；疗程既要足够(老年患者多种因素致抗生素杀菌效能降低)，又要避免过长(肺部病灶吸收往往缓慢和易导致耐药菌产生)。

针对性选药(包括耐药菌)

老年常见病原菌及其多重耐药菌目标性治疗抗菌药物选择要点如下。

产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)细菌

重症病例首选碳青霉烯类抗菌药物(亚胺培南、美罗培南、厄他培南、帕尼培南)。特别是重症吸入性肺炎(混合感染)患者或其他抗生素治疗效果不佳时，换用碳青霉烯类抗菌药物。

轻至中度感染患者，可选β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂(主要药物为哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦)；次选头霉素类(头孢西丁、头孢美唑等)，特别是对上述药物有不良反应时。

氟喹诺酮类抗菌药物对老年患者仅用于治疗产ESBLs细菌引起的轻、中度尿路感染。

铜绿假单胞菌

对一般的铜绿假单胞菌，可以选择β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂治疗(老年患者推荐药物为哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦)，头孢菌素类(推荐药物头孢他啶、头孢吡肟)或抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类(推荐药物为美罗培南、帕尼培南、亚胺培南)。

轻度需口服患者可选择环丙沙星或左氧氟沙星片。

针对多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌，要选择以β-内酰胺类为基础的联合治疗。β-内酰胺类抗生素与氨基糖苷类或氟喹诺酮类抗菌药物联合后均可提高铜绿假单胞菌的抗菌活性，且氨基糖苷类对β-内酰胺类抗生素的增效作用略强于氟喹诺酮类。但老年人都有不同程度的肾功能损害，故选用氨基糖苷类联合更要谨慎，一般联合时间为5~7 d。选用氟喹诺酮类(环丙沙星或左氧氟沙星)联合要注意中枢兴奋作用，特别是碳青霉烯类与之联合时。

不动杆菌属

严重感染患者，如碳青霉烯类敏感则首选碳青霉烯类抗菌药物(推荐药物亚胺培南、美罗培南、帕尼培南)，非严重感染者可选头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦。

对泛耐药不动杆菌感染的治疗，可选替加环素、多黏菌素，并与舒巴坦、氟喹诺酮类、碳青霉烯类、磷霉素、氨基糖苷类等联合。

耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(CRE)

对CRE敏感的抗生素不多，可供临床选择的抗菌药物很少，最优治疗方案迄今不明，病死率较高。

核心药物为替加环素、多黏菌素，可联合碳青霉烯类(推荐亚胺培南、美罗培南、多立培南)、磷霉素、氨基糖苷类(推荐阿米卡星、异帕米星)、环丙沙星、利福平等。必要时行MIC法测定对某一抗生素的耐药水平做联合药敏试验。

甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRS)

肺部感染可选择利奈唑胺，血液感染可选万古霉素或替考拉宁。就对老年患者的肾功能影响来说，利奈唑胺要小于糖肽类(万古霉素或替考拉宁)。

安全用药

若患者不是高龄，可选用一般抗生素，如β-内酰胺类、喹诺酮类、大环内酯类。若患者高龄，对高龄或已有慢性肾功能不全患者禁用氨基糖苷类，应用喹诺酮类药物时应加强血药浓度监测，可根据肾功能减退程度合理选择药物和剂量。

对肾脏、听力有损害的药物必须在对肾功监护下用药。氨基糖苷类抗生素中耳、肾毒性最强的是庆大霉素、链霉素；其次是妥布霉素、阿米卡星。毒性较小的是小诺米星、奈替米星、异帕米星。观察肾功能的指标一般以肌酐廓清率或血肌酐含量为主。但老年人内生肌酐量较少，其血肌酐正常值低于非老年组，故可能伤肾的药物用于老年时，以参考肌酐廓清率为准。

对肝脏有损害的药物也应在肝功能监护下使用。青霉素易发生“青霉素脑病”和促凝作用，易致血栓形成。头孢哌酮、氯霉素、磺胺可扰乱凝血机制，从而促使出血加重。

适当调整剂量。一些主要经肾排泄的药物，如青霉素、哌拉西林、头孢唑啉、头孢他啶、氨基糖苷类和氧氟沙星等，给药剂量均减少，一般为青壮年人的2/3，可根据肾功能减退程度合理确定。环丙沙星一般可按常规剂量使用。

注意抗菌药物与其他治疗药物的相互作用，如红霉素、克拉霉素和喹诺酮类与茶碱类联合使用，均可使茶碱血浓度升高，而增加其不良反应。

抗菌药物疗程

抗菌药使用疗程应个体化，取决于不同病原体、严重程度、危险因素、基础疾病、初始治疗及临床治疗反应，轻症者建议使用7～10 d，重症、有危险因素及某些特殊致病菌(如绿脓杆菌、不动杆菌MRSA等)可使用14～21 d。

链接：老年肺炎预后要点

重症老年肺炎如果初始治疗不足或不合理，将显著增加病死率。因此对于病情危重，或高龄、基础状况差，一开始就应“重锤猛击”力争尽早控制感染，在病原学明确以后，实施降阶梯治疗。

重视合并症和基础疾病的治疗，脱水、电解质紊乱、酸碱失衡、心衰也是肺部感染最常见的合并症。老年患者常伴有食管反流、误吸、饮水时呛咳等，往往是老年人反复感染或死亡的重要原因。鼻饲饮食时将胃管保留于空肠等多种措施，有利于防治老年人反复发生吸入性肺炎。

在整个过程中对病情和不良反应进行连续评估，尤其是在48~72 h。同时对基础疾病，合并症进行判断、分析，及时治疗，跟踪评价，随时调整治疗策略是降低老年肺炎病死率的最佳方法。