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成年疑似 肾结石患者 的诊断和治疗 Diagnosis and acute management of suspected nephrolithiasis in adults ●80%的 肾结石 患者的 结石 是 含钙结石。结石 的成分 中 大部分是 草酸钙（calcium oxalate），其次为 磷酸钙（calcium phosphate）。 其它类型的成分 包括 尿酸、鸟粪石（struvite，磷酸铵镁） 和 胱氨酸结石 （cystine stones）。一个患者的 结石 可能包含不止一种成分。 ●罹患 肾结石 的 危险 受 尿液成分 影响最大。而 尿液成分 则会被 特定疾病 以及 患者的 饮食习惯 所影响，具体如下图所示。另外，个人 或 家族史 中存在 肾脏结石，或遭受过 特定类型手术（例如胃旁路手术、减肥手术、短肠综合征）病史的 患者 则具有很高的 罹患肾结石 的风险。 ●肾结石 患者 可能 偶尔因为 别的疾病做 腹部检查、或因为既往 结石病史 而做 监测随访 时 被诊断为 无症状肾结石。 ●尽管 结石（或沙砾）可能会 无症状的被排出，但是当 结石 通过 肾盂（renal pelvis） 到达 输尿管（ureter）时，症状可能会突然出现，最常见的症状如下： ·疼痛： 程度从 轻度和几乎察觉不到的 疼痛 到 强烈地 以至于 需要 注射镇痛药物 的 不适感。疼痛 的严重程度 大小不一，呈现 波浪形进展 或 周期性发作，这 和 碎石 在 输尿管中运动 以及 输尿管痉挛 （renal colic，肾绞痛）相关联。严重的疼痛 通常持续20~60分钟。 ·肉眼或镜下血尿（hematuria）：见于 大部分（70~90 %） 症状性肾结石 的患者。除了看见 结石或沙砾，血尿 则是表现为单侧 侧腹部痛（unilateral flank pain）患者 诊断为 肾结石 的 最具有鉴别意义的 预测指标。另一方面，急性 侧腹部疼痛 患者中 血尿 的缺失 并不能排除 肾结石 的存在。 ·其它 常见的症状 包括 恶心、呕吐、排尿困难（dysuria） 和 尿急（urinary urgency）。 ·肾结石 可能会导致 持续的肾脏阻塞。假如未予治疗，肾结石 可能会引起持久的 肾脏损伤。 ●通过在 肾脏、输尿管 和 膀胱 的 影像上 来寻找 结石和 输尿管阻塞 的体征 例如 肾盂积水， 从而能够 确诊 肾结石。假如发现了 肾盂积水，那么 结石的大小 和 结石 位于输尿管的位置 则能被用来 预测 结石 自发性排出的可能性，从而指导下一步治疗。 ·低剂量腹部和盆腔平扫CT 是 大部分成年 肾结石患者 首选的检查手段，因为它能可靠的发现 肾盂积水，而且 该手段 已经 被证明 是 确诊肾结石 的 具有最高准确度 的检查。如果检查结果阳性，则平扫CT也能精确的描述 结石的 大小和位置，从而有助于制定治疗计划。 ●大部分 急性肾绞痛 患者都可以通过给予 止痛药物和水化疗法（hydration）来保守地进行治疗，直到结石排出，如下图所示。 非甾体类抗炎药物 表现出了至少 和 阿片药物 一样的疗效。 假如能够口服 药物和液体，则患者可以在家里接受治疗。 那些不能忍受口服药物、或 疼痛难以控制、或发热的患者 则需要 住院治疗。 ●那些有 尿脓毒症的、急性肾损伤的、无尿的、和/或 顽固性疼痛的、恶心或呕吐 的患者需要 泌尿科紧急会诊。 ●尽管 结石的位置 很重要，但是 结石的大小 是决定 患者 能否自发排出 结石 的最主要因素。大部分 直径≤5 mm的结石 都能够自发排出。直径超过4mm的结石，则 自发排出的可能性 逐渐下降。直径≥10 mm的结石 几乎不可能自发排出。 ●盐酸坦洛新（tamsulosin ） 和 硝苯地平（nifedipine）都能增加结石排出，且 坦洛新 表现出了更好的结果。因此，针对那些 结石直径≤10mm的患者，我们建议 口服坦洛新 每日0.4mg共4周，便于结石的自动排出。如果结石 没有自发排出，则 患者 需要接受进一步的影像评估。 ●结石直径 超过10mm的、具有严重不适感的、或 具有明显阻塞的，或 经过4~6周后 未能将 结石 排出的患者应当转给泌尿外科，接受潜在的干预措施，例如 输尿管镜检查 或 体外冲击波碎石。 ●肾结石患者 应当主动去 过滤 自己的尿液，并将排出的 结石 送去化验分析。化验结果 将有助于帮助 临床医师 制定更好的 预防措施。 ●一旦 肾结石患者 的急性发作期结束，除了 将取得的结石送检外，患者还应当接受旨在 寻找潜在的致病原因 的评估。 |
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