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高级别胶质瘤的放疗 ●就胶质母细胞瘤和间变胶质瘤患者而言，对累及野进行放射治疗是初始多学科治疗的一个标准组成部分。 ●需要足够的放疗剂量来让患者的生存期最大化。 针对高级别胶质瘤的常用放疗剂量为： ① Ⅲ级的总量为59.4 Gy、每次1.8Gy ； ② Ⅳ级的总量60 Gy、每次 2Gy 。 剂量超过60 Gy的递增放疗并没有显示出更多的益处。 ●为了将浸润的肿瘤细胞囊括在内，投射到肿瘤的放射线，通常要覆盖到那些在影像检查上看起来是正常的部分边缘脑组织。和老的放疗技术相比，3D治疗计划已经大大减少了正常脑组织接受到的放射线。 ●调强放射治疗（IMRT），包括容积调强弧形放射治疗（VMAT）的亚型，越来越成为能对临床靶区实施最佳放射剂量覆盖的首选标准放射治疗技术，该技术同时还尽量减少了对周围正常组织的附带高剂量。 ●乏力、食欲减退、放射性皮炎和脱发，是脑部放疗过程中的最常见到的副反应。 放疗中接受替莫唑胺化疗的患者还伴随有血液学毒性的危险，需要每周检测全血细胞计数。 ●递减治疗De-escalated therapy，常常适合于那些老年高级别胶质瘤患者以及那些体能状态差的患者，例如，总量为40 Gy、分15次给予，或总量为25 Gy、分5次给予。 ●放疗结束4周后通常需要实施增强MRI检查，此后2~4个随访一次增强MRI共2~3年，然后逐渐减少复查次数。 ●针对既往脑部放疗后诱发胶质瘤的患者，治疗性的再放疗通常需要至少间隔5年后给予。 ●再次放疗在复发的高级别胶质瘤治疗中的作用尚不确定，相关的临床试验的正在进行当中。 ①间质内近距离治疗 间质内近距离治疗，是指在术中将放射性同位素种子(最常见的碘-125)放置入肿瘤或肿瘤残腔的放疗方法。这些同位素种子在其寿命期间内释放低剂量率(LDR)的辐射。近距离放疗允许大剂量的辐射直接到达肿瘤体积内，而周围组织接受的剂量则迅速下降。 尽管近距离治疗具有理论上剂量测定和放射生物学上的优势，但随机临床试验显示，近距离治疗在治疗高级别胶质瘤方面几乎没有任何益处！ 近距离放疗在技术上是复杂的，由于有效的辐射剂量被限制在种子周围几毫米以内，且胶质瘤本身就能浸润到看起来正常的脑组织中，因此，其适用性受到限制。 鉴于这些特点，近距离治疗不能有效地覆盖肿瘤的全部范围。这些限制打消了接近75%的高级别胶质瘤患者考虑近距离治疗的念头。随着调强放疗(IMRT)的使用，以及立体定向技术传输辐射的使用，人们对近距离治疗的兴趣已经大大减弱。 因为，这两种放疗技术都提供了类似于近距离放疗的剂量学优势。 ②重离子放疗（Heavy particle RT） 带电重离子（氦和氖离子）、质子、中子，已经被单独或作为传统光子放疗（EBRT）的追加照射而使用。带电粒子束在临床上的用处，在于其物理特性：有限长度的路径，以及在路径长度末端集中释放的大部分剂量，几乎没有剂量漏出，后者使得周围正常组织的接受的辐射大大减少。 带电离子束的优势在于，此类技术能在高级别胶质瘤缺氧的微环境中能发挥更大的作用。另外，重离子导致了DNA更多位点的破坏，和光子放疗相比，肿瘤细胞很少能同时去修复多个位点的DNA损伤。 ③带电的氦和氖 带电的氦和氖可以被加速到高能量状态，使得它能穿透到足够深部的组织，而到达潜在的目标。氦和氖的质量和电荷能使得它们在目标组织中精确的停下来，瞬间释放巨大的能量，即布拉格峰。 尚没有随机试验来对氦、氖离子治疗和光子治疗的疗效进行对比。在I/II期临床研究中，对17例胶质母细胞瘤进行传统放疗之后再追加氦和氖离子补充放疗后，患者的中位生存期是14个月，11例间变星形细胞瘤患者的中位生存期是8个月。相似的结果见于另一组15例胶质母细胞瘤患者，采用氖离子放疗，中位生存期是13~14个月。 总之，这些数据表明，氦和氖离子放疗并没有比传统放疗取得更好的效果。 ④质子束放疗（Proton beam RT） 与传统的光子放疗相比，质子束放疗在高级别胶质瘤中的潜在应用的数据有限，优势更少。鉴于质子束的高度适形的辐射传输可以允许其剂量逐渐增加，它在治疗胶质母细胞瘤方面的潜在应用可能是更适合于简单地限制放疗相关的副作用。剂量逐渐增加的质子束的作用正在一项进行的多中心试验中进行测试(试验编号NCT02179086)。. 尽管质子束放疗被广泛用于其它肿瘤，但是它们在胶质母细胞瘤中的治疗结果数据很有限。一组23例患者中，质子束治疗获得了手术后20个月中位生存期。这组患者采用的治疗剂量等同于90Gy。然而，剂量的扩大导致了进行性发展的神经症状，使得患者需要再次手术减压。 质子束放疗正变得越来越普及，并常常被用于治疗儿童脑肿瘤，如髓母细胞瘤。 ⑤中子-硼中子俘获疗法(BNCT) 已经发展到能够利用非手术技术照射更深层次的组织。几家机构报告了在胶质母细胞瘤病人中使用硼中子俘获疗法的经验，其和光子技术相比，没有明显的益处。由于缺乏明显的好处，和标准放疗相比较，增加的复杂性，使得硼中子俘获疗法并没有多少吸引力。 →强度调节放疗 强度调节放疗IMRT是一种依靠软件和修改标准直线加速器输出来改变每个治疗场接受的辐射强度的技术。当目标与辐射敏感结构并列时，IMRT提供了独特的优势 。IMRT最常采用的五、七或九根来自不同方向的辐射光束，每个区域接受来自固定方向的辐射光束， 但经过这个区域的辐射输出随辐照时间的不同而变化。 容积弧形调强放射治疗(VMAT)是IMRT的一种形式，利用基于弧形的治疗传递，其中辐射源在病人周围移动，同时传递辐射光束。VMAT的辐射传递效率更高，大约仅需要IMRT所需的一半时间。IMRT和VMAT在高级别胶质瘤的治疗中应用越来越普遍，因为它可以显著减少大剂量治疗时正常组织接受的辐射体积，从而降低了辐射相关不良反应。IMRT和VMAT也可以用于更安全地增加对肿瘤的剂量，但是超过60 Gy的剂量并没有发现可证实的好处。 IMRT在大脑中最合适的应用，可能是当治疗目标接近于辐射敏感的结构，如眼睛、视神经、视交叉或脑干。IMRT的缺点包括对周围非目标组织的增加低剂量辐射分布，以及放疗规划的复杂性，这就需要对直线加速器的硬件适应和熟练的医学物理支持。 |
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