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细菌性脑脓肿 脑脓肿？就是长在脑子里的脓肿。 特点如同转移癌一样，容易多发。 可能起源于耳部感染，例如在发展中国家。也可能起源于鼻窦感染，这种鼻窦起源的脑脓肿，正在成为威胁成人和儿童健康的重要危险因素。还有可能是异物导致，例如，枪弹伤、铅笔头和草坪飞镖。当然，脑脓肿的起源更和开颅手术分不开。 一旦有了脑脓肿，以下状况的出现，提示预后差：入院前，颅内感染快速进展；入院时，出现严重的精状态改变；入院后，出现木僵或昏迷（60~100%的死亡率）；脓肿破入了脑室（80~100%的死亡率）。 我们的大脑是管神志，管精神，当然也管运动，管语言。 患者的神志和精神状态其实是个全身表现。一旦出现，说明全脑功能都可能有障碍。同理，脑脓肿患者一旦出现木僵或昏迷，那么死亡率就接近了100%。 在重症面前，医学的艺术性接近了100%。 脑脓肿的本质，是细菌感染，自然离不开抗生素的使用。 三联抗生素很常用。治疗效果？真的不是医生说了算。 专业版在这里！ 细菌性脑脓肿 起源 ①耳部感染 作为耳部感染并发症的脑脓肿，其发病率正在逐年降低，尤其是在发展中国家。 ②鼻窦感染 来自于鼻窦感染的脑脓肿，正在成为威胁成人和儿童健康的重要危险因素。 ③异物 枪弹伤能导致组织坏死，并遗留金属碎片于脑内，这些碎片有可能成为感染源。其它和脑脓肿相关的异物包括：进入眼球中的铅笔头和草坪飞镖。此类患者在脑损伤多年后脑脓肿才可能会形成。另外，脑脓肿偶尔可能会源自于面部的创伤。 ④开颅术后 脑脓肿同样也可能是神经外科操作的并发症。外科手术后脑脓肿的发展有可能延迟发生。文献报道中有2例发生于前庭神经鞘瘤术后，1例是在术后3个月形成脑脓肿，另1例则是在术后15个月因为癫痫发作，而被发现脑脓肿。 传播途径 ①血源播散 和菌血症有关的脑脓肿，通常会导致位于大脑中动脉分布区的多发脓肿。脓肿通常位于灰白质交界处，该处的微小梗死能破坏血脑屏障。 能导致血源性种植的感染包括：慢性肺部感染，例如，肺脓肿和脓胸，见于支气管扩张的患者或囊性纤维化的患者。皮肤感染；盆腔感染；腹腔内感染；食管扩张症和内镜下食管静脉曲张硬化剂注射后；细菌性心内膜炎（2~4%的患者会并发脑脓肿）；紫绀型先天性心脏病（通常为儿童）；肺内右向左分流。 ②直接播散 邻近区域的直接播散常会导致单发的脑脓肿。 直接传播至大脑皮层的原发性病灶包括：亚急性和慢性的中耳炎和乳突炎（播散至颞叶下部和小脑），额窦或筛窦炎（播散至额叶），牙齿感染（通常至额叶）。 临床表现和诊断 临床表现倾向于是非特异的，从而使得诊断被延迟。 ●有局灶性体征（单侧颅神经麻痹、轻偏瘫）或症状（单侧头痛）或可见视乳头水肿，此时腰穿检查通常是禁忌的。 有明显占位表现的患者腰穿后有1.5~30%的可能性会导致脑疝。 ●脑脓肿的诊断MRI比CT更加敏感。弥散加权序列（DWI）更能将同时显示为环形增强病变的肿瘤和脑脓肿区分开来。在DWI上，脑脓肿通常显示为高信号，而肿瘤性病变则为低信号或显示出多样的高信号，但这种高信号要比脓肿的信号低。 ●来自于CT导引下穿刺的或手术切除的标本应当进行革兰氏染色，包括：需氧的、厌氧的、分支杆菌的和真菌培养，特殊染色和组织学检查。 ●有寄生虫性脑脓肿危险因素的患者，应当进行血清学和脑脊液的检查，包括抗弓形虫免疫球蛋白IgG、血液中的抗体（弓形体病）、来自于脑脊液中抗囊虫抗体（神经系统囊虫病）。 抗菌药物治疗 针对未确定细菌种类的、肾功能正常的脑脓肿患者的经验治疗如下： →来自于口腔、耳部或鼻旁窦源性的脑脓肿，我们的建议如下图： →针对经过血液播散而来的脑脓肿，我们建议如下图： →针对神经外科手术之后的脑脓肿患者，我们推荐如下： →针对穿透性创伤导致的脑脓肿，我们的建议如下图: →针对未知来源的脑脓肿，我们建议如下图：
注意：如果敏感试验显示是为MRSA，则必须使用万古霉素。 万古霉素的一个明显的缺点是其穿透进入脑脊液中的能力很差：当脑膜无炎症或有炎症时，血液中的万古霉素只有1%或5%到达脑脊液中。利福平可以作为万古霉素的添加治疗，因为不论患者脑膜有无炎症，口服利福平都能够达到脑脊液中杀菌浓度，尽管证据较少。 根据个案报道，利奈唑胺（600mg静推或口服Bid），磺胺甲恶唑（5mg/kg甲氧嘧啶静推Q8~12h），达托霉素（6mg/kg静推Qd）均能作为万古霉素的替代治疗选择。
药物治疗时程 大不列颠联合王国的建议是，脑脓肿抽吸或引流后药物治疗4~6周；如果脓肿未行引流，则需治疗6~8周。 一项回顾性研究发现，平均抗菌治疗时间为62天。 当临床好转，且神经影像上有实质性的改善时，才可以考虑终止药物治疗。 随访 在监测脑脓肿转归上，CT扫描意义重大，随着时间的延长，脑脓肿的个数和大小逐渐缩小。 我们不建议使用MRI来随访脓肿的大小，因为异常信号通常会持续数月。脓肿处的强化可以持续好几个月的时间，且这种发现不足以作为手术探查的指征。 外科治疗 一旦脑脓肿的诊断确立，需要联系神经外科医师。在抗生素治疗之前，进行针刺抽吸和外科切除都可以被用作脓肿的治疗，同样也能明确诊断。 手术切除是一种更激进的方法，通常会导致更大的神经功能缺损，现在很少实施。然而，在以下情况下，切除可能是首选治疗: ①创伤性脑脓肿(旨在清除骨片和异物) ②包裹性的真菌性脑脓肿 ③多房的脑脓肿 唯一的例外是，当存在菌血症的时候，此时可以利用血液培养来选择抗生素。和脓肿穿刺引流相比，外科切除较少复发。 此外，以下则是初次抽吸和引流后再次实施手术切除的指征： ①一周内临床无改善 ②出现抑郁的感觉 ③有颅内压升高的迹象 ④影像检查见脓肿直径进行性增大 糖皮质激素 当影像检查显示有明显的占位效应时，应使用糖皮质激素进行治疗。首先，静脉注射地塞米松10mg作为负荷剂量，继而每6小时给地塞米松药4mg；一旦占位效应以及患者的精神状态和神经症状有所改善，应停止使用该药物。 添加糖皮质激素也有许多缺点，包括： ①CT扫描的对比增强会减低 ②脓肿囊壁的形成会减慢 ③增加了脓肿向脑室内破裂的风险 然而，使用糖皮质激素并没有增加患者的死亡率。 提示脑脓肿预后差的因素包括： ①入院前，颅内感染快速进展 ②入院时，出现严重的精状态改变 ③入院后，出现木僵或昏迷（60~100%的死亡率） ④脓肿破入了脑室（80~100%的死亡率）
总结 ●脑脓肿的成功治疗通常需要抗生素和外科治疗相结合来进行。 ●脑脓肿的初始诊断需要神经外科医师参与。通常需要抽吸或外科切除来提供诊断和治疗。 ●我们建议对所有疑似的脑脓肿患者，实施经验性的抗微生物治疗(Grade1B)。 抗菌治疗应当尽可能早地给予，尽管应该在诊断性抽吸之后进行。经验性的抗菌治疗方案，要根据脓肿的可能来源，和已经获得的标本的革兰氏染色结果。 ●当培养结果确定了病原后，我们建议应当简化治疗方案，并直接针对病原体而实施精准治疗(Grade 1B)。 ●我们建议的治疗时间至少为4~8周，并以对临床经过的评估和CT检查结果的评估，作为指导(Grade1B)。 ●我们建议，仅当出现明显的占位效应，以及患者的精神状态明显受抑时，才可以使用糖皮质激素(Grade2C)。 ●脑脓肿的死亡率可以高达30%。 ●神经系统的后遗症中，癫痫发作最常见，可见于30~60%的患者。
人类之后不断蹦跶，才能保持持久的心血管健康，尤其是那些胖子。 人类也只有不断学习，才能保持恒久的脑健康。脑健康是一切自由的前提！ |
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