主任提问：儿童发热禁用阿司匹林，为何川崎病就可以？

儿童常见发热性疾病对症退热处理，通常不推荐使用阿司匹林，原因是阿司匹林可能引起严重不良反应——瑞夷综合征（Reye's syndrome）。

川崎病是一种儿童急性发热出疹性疾病，无论指南还是教材均推荐阿司匹林治疗。那么问题来了，治疗川崎病，就不用担心瑞夷综合征了吗？

这似乎是一个「诡辩」，却是查房时真的可能会被问到的问题。想要解释清楚这个问题，我们要从以下几个方面入手。

1

剂量不同，阿司匹林药效不同

阿司匹林是一种非甾体类解热镇痛抗炎药，具有多种药理活性，且与剂量呈相关性。

成人：

• 低剂量：75～81 mg/d，抑制 COX-1，导致 TXA2 合成抑制，起到抗血小板作用；
• 中剂量：650 mg～4 g/d，抑制 PGs 生成，起到解热镇痛作用；

• 大剂量：4～8 g，风湿性疾病抗炎，应用受限，因其不良反应：耳鸣，听力丧失，胃不耐受。

儿童：

• 低剂量：3～5 mg/kg/d，抗血小板作用；
• 中剂量：30～50 mg/kg/d；
• 高剂量：80～120 mg/ kg/d；

• 30～100 mg/ kg/d 可以起到抗炎作用。

由此可以看出，阿司匹林发挥解热镇痛、抗炎、抗血小板等作用所使用的剂量是不同的。

2

阿司匹林在川崎病的应用

川崎病 (Kawasaki disease，KD) 又称皮肤黏膜淋巴结综合征，以全身性血管炎性病变为主的一种急性发热出疹性疾病。病因不明，可能与感染密切相关。

KD 的治疗目标包括降低炎症反应，预防血栓形成。恰好可以利用阿司匹林的抗炎和抗血小板作用。

尽管 KD 存在发热情况，且 UptToDate 指出，阿司匹林的抗炎作用可以缩短 KD 患儿的发热持续时间。但无论是教材还是相关指南，均未提及使用阿司匹林退热。

对于新诊断 KD 的患儿，急性期初始治疗目标是降低炎症反应，预防血栓形成，符合诊断标准的尽早开始治疗。

推荐初始治疗 IVIG 联合阿司匹林。

阿司匹林给药方案：

起始剂量，美国推荐 80～100 mg/kg/d；日本、西欧 30～50 mg/kg/d（有研究表明这两种方案药效并无显著差异）。

在热退 48～72 h 或病程 14 天后改为小剂量 3～5 mg/kg/d，6～8 周且冠状动脉恢复正常后停用。

国内教材推荐 30～50 mg/kg/d，病程 14 天后改为小剂量 3～5 mg/kg/d，维持 6～8 周。

3

瑞夷综合征

瑞夷综合征（Reye's syndrome, RS），最早由 Reye 等在 1963 年报道，患儿表现为急性非炎性脑水肿，伴有肝、肾、胰及心肌等多器官脂肪变性。发病机制尚不明确。但是临床观察到其与儿童罹患病毒感染期间服用水杨酸类药物存在相关性。

上世纪 70 年代有一个明显发病高峰，1980 年美国统计儿童 reye 发病率达峰值 1/10 万，同年美国疾病控制中心（CDC）限制阿司匹林用于儿童退热治疗，尤其是水痘和流感患儿。此后发病率明显降低，1991-1994 年间统计的发病率降至 1/100 万。

瑞夷综合征尽管发病率不高，但是致残、致死率高，因此临床需要警惕。

4

阿司匹林治疗 KD 会引起 RS 吗？

会，而且理论上在 KD 患儿中发生风险更高。因为 KD 患儿可有低蛋白血症，尽管测得总水杨酸浓度处于治疗范围，但游离水杨酸浓度更容易达到中毒水平。

目前已有数例使用高剂量阿司匹林治疗 KD 儿童，在合并水痘、流感感染时出现瑞夷综合征的个案报道。

那为什么还可以使用阿司匹林治疗 KD？

尽管有个例报道，且理论上风险更高，但是总体上来说，KD 患儿使用阿司匹林出现瑞夷综合征的发生率很低，属于罕见不良反应。

治疗获益远大于不良反应风险，因此目前仍然推荐使用。

但是值得注意的是，AHA 和 APA 指南均有相关剂量推荐意见，为了尽量避免此问题，UpToDate 给了以下建议：

1. 建议使用推荐剂量下限值（30～50 mg/kg/d）。事实上有研究表明 80～100 mg/kg/d 和 30～50 mg/kg/d 两种方案药效并无显著差异。
2. 注意阿司匹林禁忌症，患儿合并水痘感染或流感感染时，不用阿司匹林。
3. 尽量缩短疗程：一旦热退 48 h，推荐立刻将剂量调整为 3～5 mg/kg/d，这个剂量有抗血小板作用。

小结

阿司匹林用于 KD 主要利用其抗炎和抗血小板作用。有发生瑞夷综合征的可能性，但治疗获益远大于风险。

为尽量避免这种严重不良反应，可选择较低剂量、较短疗程并注意排查禁忌证。