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“非经方无以治大病”这是近代名医岳美中老先生的名言，而陈瑞春教授用自己五十余载的中医临床为其作了很好的诠释。陈老临床遣方用药，基本不离伤寒方，他已进入“要么不看病，看病必用伤寒方”的境界。因此，他对中医临床应用经方颇有心得，颇有体会。本文尝试介绍陈老经方运用的奥秘，以飨读者。 1 应用经方要遵从《伤寒论》的本旨 陈老认为，经方是后人推崇的经典方，是中医方剂的鼻祖，药物的组成有其自身的规律，医者临床应用经方就要了解并遵从这些规律，其规律可以从几个方面进行理解。 1.1经方是根据疾病的主症来组方 如伤寒表证有表实和表虚之分，其主症不同，因此用方就有麻黄汤、桂枝汤的区别。 伤寒表实为风寒之邪犯表，表邪郁遏卫阳，麻黄汤中以麻黄配桂枝发汗驱邪，麻黄配杏仁宣肺平喘，合用则发散风寒、驱除表邪； 伤寒表虚是风寒袭表，卫阳素虚而见汗出恶风，桂枝汤中桂枝、芍药为血分药，生姜、大枣、炙甘草为脾胃药。同时，桂枝为血分之阳药，芍药为血分之阴药，一阳一阴，一动一静，入血分而养血通阳，再配合姜、枣、炙甘草，辅以热粥，调和脾胃，滋养中焦，以充汗源。其主症中的汗出是病理性的，是由于卫阳不足，肌表不固，以致风寒之邪入侵则逼迫津液外泄。而桂枝汤养血通阳，透邪外出，其服用后有微似汗出，这是生理性汗出，病邪也随汗出而解。因此，它们的组成是根据主症来组方的。 1.2按照病机组方 中医的病机包括有病因、病位、病理等诸多因素在内。如五苓散的病机是太阳病表寒不解，随经入腑，导致膀胱气化失司，水饮内停。本方由猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝等药物组成。方中桂枝通阳化气利水，又能发散肌表之邪，白术健脾燥湿，猪苓、茯苓、泽泻利小便，导水湿下行，全方针对其病机而设，故能取得较好的治疗效果。 1.3根据配方和配对来组方 此类方是将药物以主药、佐药按一定的比例组成，或直接以药对的形式配合组方。如桂枝汤中的桂枝与甘草，芍药与甘草进行配对。 1.4在方中突出主药来组成方剂 如三泻心汤（半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤）其药物组成基本相同，但它分别以半夏、生姜、甘草作为主药时，其治疗的主症也随之改变。半夏泻心汤以半夏为主，和中降逆消痞，治疗表邪不解而入里或误下伤及胃气，表邪内陷，寒热错杂于中，中焦升降失常的心下痞满，呕逆下利；生姜泻心汤以生姜为主药，其具有和胃消痞，宣散水气之功，治疗伤寒汗后胃虚，食滞夹饮致心下痞结，干噫食臭，腹中雷鸣；甘草泻心汤重用炙甘草，意在补中降逆消痞，以治伤寒误下伤及胃气，中阳不足，水谷不化的心下痞满，下利频，干呕，心烦之证。 1.5从药味的差异来突出其不同功效 如真武汤和附子汤，两方只有一味药物的差别，但治疗却有所不同。附子汤重用附子配以人参等药物温散寒湿，益气补虚，治疗伤寒少阴阳虚，寒湿淤滞筋骨关节的背恶寒，手足寒，身体骨节疼痛等证；而真武汤方中配以生姜，用其发散之力而温阳利水，治疗伤寒少阴阳虚，水气泛滥的面目四肢浮肿，四肢沉重疼痛，小便不利，下利等症。临床上只有在充分地了解了经方的组成规律后，才能正确地、得心应手地进行选用。 2 应用经方要了解经方的变通 《伤寒论》中有113方，而只有98味中药，也就是九十几味中药反复配伍，组成各类不同的方剂。陈老认为要想在临床上用好经方，就要掌握好经方的变通。《伤寒论》方的变通主要有这么几个方面。 2.1药物分拆 如桂枝甘草汤和芍药甘草汤就是由桂枝汤分拆开来而组成的两个新方。桂枝甘草汤以桂枝、甘草配伍，补益心阳，治疗伤寒病发汗太过，损伤心阳或素体心阳不足之证；芍药甘草汤以芍药配甘草酸甘化阴，养营和血，治疗伤寒误治变证。 2.2药味变通 《伤寒论》方常以相同的几味药进行搭配变通，通过变通成为新的方剂而改变治疗偏重点。如三承气汤，其三方用药不过五味，大黄、芒硝、枳实、厚朴、甘草，但一经搭配变通则治疗重心也随之变化。如由大黄、芒硝、枳实、厚朴搭配组成的大承气汤治疗伤寒阳明燥热内结，燥屎内阻肠道而成痞、满、燥、实之证；由大黄、枳实、厚朴搭配组成的小承气汤则重在泻热通便，破滞除满，其燥结的程度较大承气汤为轻；调胃承气汤用大黄、芒硝、甘草意在泻下燥实，调和胃气，用于阳明热结而偏于燥、实者。 2.3原方基础上加味 陈老认为，临床上应用经方也不是一成不变的照搬，而应该根据病人的体质、病情等情况的不同变化而进行一些有目的的加味。如临床上因表证发汗过多，出现背部怕冷，此时可在桂枝汤的基础上加几克附子，其效果比单纯用桂枝汤治疗效果要好。又如颈椎增生，出现手背发麻，可以桂枝汤加葛根、桑枝、片姜黄进行治疗，往往可以收到比较满意的效果。 2.4原方的变化 伤寒方往往在原方的基础上加减一、二味药物而形成新的方剂，其功效和治疗病证都与原方大不相同。如小建中汤就是在桂枝汤的基础上加用了饴糖，饴糖成为方中的主药，其作用也就由原来桂枝汤的发汗解表转变为温中建脾，调和气血，是治疗脾胃虚寒的常用方；再如当归四逆汤，它是桂枝汤去生姜加细辛、通草，重在养血通络，温经散寒，临床上常用之治疗妇女宫寒痛经和手足冻疮等病。 3 注意经方与时方的合用 陈老认为，随着时代的发展、气候的变迁，疾病也会出现许多不同的变化，所以在临床上应用经方也要有与时俱进的发展观思路。切不可墨守成规，夜郎自大。经方也不是完美无缺的，也有它的不足之处，也有它的局限性。在临床上若能根据病情的需要，灵活地将经方和时方合用，那不仅可以收到较好的治疗效果，还能使你使用经方的水平提高到一个新的境界。陈老在临床上就常以桂枝汤和二陈汤合用治疗体弱，感冒而致咳嗽者；多以桂枝汤合玉屏风散治疗表虚易感冒之人，若更兼肺脾气虚者，则还可合用补中益气汤。小柴胡汤在临床上合用的情况则更多，如以其合平胃散治疗急性黄疸性肝炎；小柴胡汤合温胆汤治疗痰热壅阻所致的更年期综合症的失眠以及以小柴胡汤合四物汤治疗妇女经期感冒等病变都能取得满意的效果。 综上所述，临床上要用好经方决非一蹴而就的事，其需要在对《伤寒论》原著进行认真研读，深切体会其精神实质，并长期从事中医临床工作。在实践中学习，在实践中运用，如此方有可能登堂入室，使自己应用经方的水平达到一个新的较高的境界。 |
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