2020-07-04原创：医学界心血管频道及早发现症状并诊断是治疗的关键。 本例要点 我是一名再普通不过的农村妇女，平时自觉身体状况良好，还能干农活。但是最近半年总觉得心里莫名的不舒服，走路快了也容易出现喘气。我自己没觉得是病，以为只是累了没休息好。而且平时孩子不在家，看病也不方便。等到最近心慌、喘气症状越来越严重了，只好到医院。 结果到医院一检查，医生说是风湿性心脏病，比较严重还引起心衰了。而且这种情况估计病的时间比较长，有好几年。自己回想起来，确实是很长时间有不舒服症状了，没想到竟然是风湿性心脏病。在医院期间，医生给我们做了风心病的科普宣教。 风湿性心脏病，简称风心病，是指由于风湿热活动，导致心脏瓣膜病变而造成的心脏疾病，主要表现为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和（或）关闭不全。如果把心脏比喻为房子，那心脏瓣膜就犹如房子里的门，控制血流方向。门（瓣膜）出现问题，必然导致房子（心脏）也出现问题（图1）。
图1 左图为心脏及瓣膜示意图，右图将心脏瓣膜比喻成“房子里面的房门” 风湿性心脏病发病过程比较隐蔽和缓慢，通常经历数年甚至上10年的缓慢发展，同时心脏本身具有一定代偿能力，在一定程度上使得临床症状没有引起患者注意。一旦出现症状，可能已经到了疾病的中晚期了。因此，如何在早期识别临床症状很关键。 一、心慌 心脏瓣膜结构发生改变早期，心脏的第一反应是心率上的变化，医学上称为：心动过速，有的还出现心律失常。这就是心慌症状。通常心慌在活动当时发生，休息后能自动缓解。因此给患者造成假象，没引起重视。随着病程发展，心慌症状发作频率可能越来越高，持续时间越来越长，甚至造成严重心律失常，如下文将介绍的晚期并发症房颤。 二、水肿 当病情进一步发展，出现心脏功能上的损伤，可以出现双下肢凹陷性水肿，夜间明显，休息后可缓解。水肿早期局限于脚踝以下，随着病情加重可以向上发展至小腿，甚至严重者超过膝关节至大腿。 三、气促 有部分患者以为心脏疾病只会表现为心脏方面的症状，而忽略了呼吸道症状，如气促、咳嗽、甚至咯血等。实际临床工作中，有部分风心病患者是以呼吸道症状就诊，如二尖瓣狭窄或关闭不全导致左心房血液淤积，引起肺淤血而出现呼吸道症状。 四、夜间不能平卧 当心功能进一步损害时，部分患者出现夜间睡觉不能平卧的症状，这与平卧时回心血量增加，心脏功能难以承受有关，于是患者会出现将枕头垫高，甚至半卧位睡觉的特殊体位。 五、消化道症状 部分患者由于右心功能不良导致胃肠道血液回流不畅，胃肠道淤血而出现消化道症状，包括胃肠道消化不良、胀气及上腹部不适感等。 本例患者实际上在疾病早期均不同程度出现过上述症状，只是当时没有在意和检查，而错过了早期发现的机会。 风心病单个瓣膜病变最常见累及的瓣膜是二尖瓣，引起风湿性二尖瓣狭窄。正常瓣膜结构就像一张纸厚薄（如图1），而风心病导致的瓣膜病变引起瓣膜增厚，钙化（图2）。
图2 手术切除的二尖瓣（患者为风心病二尖瓣狭窄） 除了单个瓣膜病变外，风心病还可以导致联合瓣膜病变，如二尖瓣及主动脉瓣（图3）。三尖瓣出现风湿性病变的概率比起二尖瓣及主动脉瓣小得多。
图3 手术切除的二尖瓣及主动脉瓣 随着风心病的进程发展，心脏大小会发生改变。如原本单纯的二尖瓣狭窄，随着疾病发展，心脏发生一系列改变，先出现左房增大，随后肺动脉压力增加，导致右心增大，同时引起三尖瓣继发性关闭不全，更严重者出现全心扩大，进而发展到心脏病终末期心力衰竭（图4）。
图4 风湿性二尖瓣狭窄合并关闭不全，疾病发展至终末期全心扩大，心胸比例超过90%。 本例患者为二尖瓣狭窄及关闭不全，同时合并了右心扩大及三尖瓣关闭不全（图5）。
图5 心脏彩超显示二尖瓣狭窄合并关闭不全，同时左房及右心扩大，三尖瓣关闭不全。 一、心律失常（房颤） 风心病，特别是二尖瓣狭窄患者，如果病程长，可引起房颤，有的是阵发性的，有的是持久性的。大部分出现房颤患者，心室率比较快，引起血流动力学方面的不稳定。 本例患者心电图显示房颤心律（图6）
图6 心电图显示房颤心律 二、左房血栓 风湿性二尖瓣狭窄患者出现房颤后很容易产生左房血栓（图7，8），如果及时发现，口服抗凝药物华法林可以预防血栓形成，但大部分患者发现时血栓形成时间长，无法通过抗凝治疗消除，甚至有部分患者发生血栓脱落而出现脑梗的并发症。
图7 心脏彩超（胸骨旁左室长轴切面）显示二尖瓣叶增厚狭窄（红箭头所示），左房内云雾影为血栓（白箭头所示）
图8 心脏增强CT显示左房内血栓形成（红箭头所示） 三、脑梗 临床上有部分二尖瓣狭窄合并房颤及左房血栓患者出现脑梗并发症（图9）
图9 脑梗后遗留下的软化灶（红箭头所示） 四、心力衰竭 心力衰竭是所有类型心脏病发展到终末期的转归。当风心病瓣膜病变时间较长时，会引起心腔扩大。如二尖瓣狭窄可以导致左房增大，进一步进展最终导致全心扩大，进而出现心力衰竭（图4）。 风心病最重要的检查就是心脏彩超，主要评估心腔大小、瓣膜情况及开合状况、血流通过瓣膜状况，左房内是否存在血栓、心脏收缩及舒张功能。 心电图也是评估风心病的重要检查，主要看是否合并心律失常。本例患者合并房颤。 风心病的治疗应及早，等到并发症（特别是那些严重并发症）出现，治疗效果就受到影响。首先针对原发病治疗包括：瓣膜置换、瓣膜成型、球囊扩张（极少部分患者适用）。其次，并发症的治疗：（1）房颤的处理，在外科瓣膜手术同期行射频消融手术消除房颤；（2）左房血栓处理，清除血栓，结扎左心耳，术后加强抗凝预防血栓再次形成。 本例患者接受了二尖瓣置换、三尖瓣成型手术及射频消融。术后房颤心律转成窦性心律（图10）。
图10 术后恢复窦性心律 风心病患者手术后院外治疗视心功能情况决定是否继续服用强心利尿控制心率等治疗。对于瓣膜置换的患者，如果是植入机械瓣膜应该终身服用华法林抗凝治疗，定期抽血检查凝血功能调整华法林用药。如果植入瓣膜为生物瓣膜，华法林抗凝治疗维持3个月到半年，随后转为口服阿司匹林抗血小板治疗。 术后进行心脏彩超、心电图、胸片及凝血功能等定期监测随访。 总 结 （1）风心病早期临床症状不典型，容易漏诊、误诊；  99%的读者都看了↓↓↓ 想找文章？点击下方输入关键字就可以啦↓↓↓↓ 医学界心血管频道推荐搜索LDL-C主动脉夹层高血脂房颤
郑智 郑智，华中科技大学同济医学院附属同济医院心脏大血管外科，副主任医师，德国法兰克福大学医学博士。美国心脏病学院（ACC）国际附属会员；国际血管联盟（IUA）中国分部胸主动脉专业委员会委员；亚洲心血管及胸腔外科学会（ASCVTS）成员；世界华人医师协会(WACD)会员；中国研究型医院学会血管医学专业委员会委员；中国医药教育协会胸痛专业委员会委员；提出A型主动脉夹层微创腔内治疗及“以医学人文关怀为导向”的主动脉夹层个体化治疗理念，倡导心血管急危重症救治中的“医学创新、人文创新、科普创新”，在国际期刊（SCI）及国内杂志发表医学论文三十余篇。 本文首发：医学界心血管频道 本文作者：郑智 责任编辑：董小雯 版权申明 - End - |
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