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风湿性心脏病手术与术后治疗

 清风雨花 2012-09-10
1、什么叫风湿性心脏病,它是怎样发生的?
    风湿性心脏病主要是由于风湿热反复发作侵犯心脏引起的。常因寒冷、潮湿、过度劳累以及上呼吸道感染后复发或加重。风湿热的流行病学调查发现发病季节及分布地区常与链球菌感染有关疾病如:扁桃腺炎,猩红热的流行有关,特别是在地理环境居住拥挤、潮湿,经济因素和年龄等都直接影响发病。目前一般都认为,风湿热与链球菌的关系是一种变态反应或过敏,因而积极地预防和治疗与链球菌感染有关的疾病是防治风心病的重要措施。我国以东北和华北地区发病率较高,华东、华中和西南、西北等地次之,华南较少。发病季节以寒冬、早春居多,寒冷和潮湿是本病的重要诱发因素。风湿热反复发作,侵犯心脏,使心瓣膜发炎,肿胀,当炎症消退后,结疤、粘连、变厚,使瓣膜变形,引起瓣膜口的狭窄和关闭不完全,由于瓣膜的狭窄和关闭不完全,影响心脏的正常功能而产生心瓣膜病理性杂音,心脏扩大及各种症状,称为风心病。风湿热最常侵犯的是二尖瓣,其次是主动脉瓣,其他瓣膜则少见。风湿性心脏病多见于20-30岁的青中年,2/3有风湿热史,发生狭窄病变时间多在风湿热首发后二年以上,基本病变是瓣膜炎症粘连,开放受限,造成狭窄,两个以上心脏瓣膜受到损害,叫联合瓣膜病,最多见二尖瓣与主动脉瓣同时受累发病。风心病的外科治疗要术前准备充分,早期手术,术中心肌保护好,术后严密监护。慢性风湿性心脏病是指风湿热累及心脏,形成的永久性心脏瓣膜损害。其中以二尖瓣和主动脉瓣病变最为多见。由于瓣膜的狭窄或关闭不全,影响心脏的泵血功能形成心脏病,进而出现心慌气短、活动力下降及水肿、腹水等心力衰竭症状。医生检查会听到心脏杂音,通过心脏彩超、X线胸片等检查可以确诊。仅靠药物治疗往往会“青少年得病、中年心衰、四五十岁死亡”,能活过50岁者很少。只要适时进行手术治疗(瓣膜整形或换瓣)完全可以恢复健康,活到正常寿命,手术成功率一般都在95%以上。所谓换瓣手术就是在体外循环下,切除受损严重的瓣膜,换以人工制作的心脏瓣膜(机械瓣或生物瓣可以完全和人的正常瓣膜一样工作),从而完全治愈风心病。目前手术费用约三、五万元,两个瓣膜同时置换(换双瓣)约六七万元人民币。应当指出的是:千万不要等到心脏极度扩大、心力衰竭严重再来手术,以免产生不良后果。
2、如何判断您的心脏功能?
心功能是指心脏通过节奏的舒缩活动为机体提供满意血液循环以维持生命的能力,临床上通常按病人的自觉症状将心脏功能分为四级。
1级:偶有心慌气短症状,能从事体力活动。
2级:能从事轻度体力活动和正常工作,但劳累后易心慌气短。
3级:不能从事体力活动,生活可自理,但稍有活动即心慌气短。
4级:处于严重心衰状态,不能正常生活,只能卧床休息。
3、风心病有什么表现?得了风心病处理不好,会有什么后果?
   风湿性心脏病的表现无特异性,在病变轻的风心病早期,可无任何表现。在一定时期内,通过代偿功能,心脏尚能维持其正常的功能状态;如果代偿功能失调,不论狭窄或关闭不全,均可造成血流动力的改变便出现心力衰竭的一系列临床表现,劳力性气促伴咳嗽,为最早症状;但当心脏瓣膜损害严重,影响到心脏功能时,则可产生种种症状,如劳累后觉心跳,气促,头晕,胸闷,咳嗽,咯血丝痰等,严重时可出现心力衰竭,出现呼吸困难,端坐呼吸,夜间不能平卧,浮肿,腹胀,腹水,肝、脾肿大等。按心脏瓣膜受损不同,检查可发现心脏增大,听诊有收缩及/或舒张期杂音,或心律不齐,肝脏肿大,腹水等征象。如病变轻微,平时又加以注意,可无明显自觉症状,不会影响生活和工作,而且可以正常地生活到老年。但如不加注意,或处理不当,则可发生不良甚至严重的后果,如风湿热复发,感染性心内膜炎,心房纤颤,心力衰竭,脑栓塞,这些都是风心病的严重并发症。得了并发症,如不及时就医或就医不当,会带来终身残废,甚至死亡。因此一旦确诊为风湿性心脏病,应积极治疗和防止并发症的出现,严重影响病人的生存质量。
4、如何诊断风心病?有什么治疗方法?
风心病的诊断主要依靠病史、症状表现和详细的身体检查,心电图、超声心动图、X光等,对风心病的诊断都有很大的帮助。有些病人必要时还做心导管、心脏造影等检查既可确诊。
如平时无自觉症状,一般可不用天天服药治疗。适当休息,避免过劳(精神与体力),饮食宜清淡,多吃富有营养、维生素及易消化食物,预防感冒和风湿热复发,以免加重心脏负担,加重病情。如有自觉症状,则应到医院诊治。近十多年来,由于心脏手术的开展,给一些危重的风心病患者带来了希望,不少患者通过手术治疗,改善了心功能,挽救了生命,部分或完全恢复了劳动力。适合做手术者,要当机立断,患者本人,家属与医生共同合作,把病治好。不适合做手术或暂时不适合手术者,通过合理的服药、打针等内科治疗,也可以取得效果,改善病人的心功能,为将来手术创造机会。
手术治疗有以下两种手术:心脏瓣膜成形术和心脏瓣膜置换术
(1)二尖瓣分离术:适用于粘连性狭窄。合并妊娠而需手术者宜在孕期6个月以前进行。
(2)人工瓣膜替换术:常用机械瓣或生物瓣。应用外科手术的方法,将无法恢复正常功能的瓣膜切除,替换上人造的瓣膜,就可以恢复正常的生理功能,解除或改善临床症状。
全世界每年都有成千上万个病人由于接受了这种手术而获得新生,我国已经施行换瓣手术也数以千计,瑞金医院已经为千余例风心病病人实施瓣膜置换术,取得良好效果,它不仅改善了心脏的功能,还能部份或全部恢复劳动能力,延长寿命。
5、人工辨膜类型有哪些?
人工瓣膜目前分三大类,一类是机械瓣,另一类是生物瓣。两类人工瓣膜各具特点、优点,也有缺点。
(1)机械瓣(金属瓣):由高级合金不锈钢或其它材料为瓣架,装上活动灵便的各相同性热解碳的瓣片。它具有耐酸、耐碱、耐高温的特点,更以耐磨为其特点。这类瓣膜在国内外有很多型号,但基本功能是相同的,实践证明,瓣膜工作80年未见明显磨损,110年才见到轻度磨痕。机械瓣,由钛合金及热解碳制成,分为单叶瓣和双叶瓣,其优点为耐用,寿命可达40-50年,不引起机体的排异反应、不钙化。这两种瓣现在临床均常用,以双叶瓣为多,其缺点为有瓣膜失灵、卡瓣的可能,几率约1%;需终身抗凝,每年约1%患者发生抗凝意外,出现机体栓塞或出血,可引起严重的并发症或死亡,大量随访资料证实,机械瓣置换术后20年的存活率仅为50%左右,主要死亡原因为抗凝治疗的并发症,如脑出血和脑栓塞;
(2)生物瓣:由合金不锈钠或高级塑料制成瓣架,其间缝制上经过复杂化学处理的生物组织膜(如牛心包、人或狸的主动脉瓣等)作为瓣膜。它柔韧,开闭灵活,近似于心脏内天然瓣膜的工作状态。最大优点是不需要终生抗凝,只需作短期抗凝,但它的主要缺点是耐久性不如机械瓣,一部分生物瓣经过数年的工作会出现退化,衰变或穿孔,从而需要再次换瓣。生物瓣,是由猪、牛等动物的心包等材料处理后制成的。其优点为生物组织不易诱发血栓形成,术后抗凝三个月即可,适合于老年人、偏远农村患者,其缺点为寿命较短,约15年左右,可发生钙化、撕裂而丧失功能,但患者生存质量好,现在临床使用明显增多,在美国,生物瓣应用比例已达80%,国内近年生物瓣的应用比例也显著升高,本人应用的生物瓣比例已达40%。
同种瓣,即离体保存的人主动脉瓣,其优点为术后不用抗凝治疗,不会卡瓣,开口面积大。适用于青少年患者,主动脉瓣环小者以及替换肺动脉、二尖瓣及治疗复杂先心病,其缺点为可引起机体排异反应,产生钙化而丧失功能,其寿命大约10年左右。

另外一种组织瓣膜为自体肺动脉瓣,它可用来替代病变的主动脉瓣和二尖瓣、三尖瓣。
采用哪种类型的人工瓣膜,须根据病情、年龄、全身情况和医疗条件由医生确定。

5、风湿性心脏病如何实施外科治疗呢?
风湿性心脏病是指风湿侵犯心脏而引起的心肌和瓣膜损害,造成一系列心脏病理和功能的改变。风湿性心脏病所致瓣膜损害主要侵犯二尖瓣,其次是主动脉瓣和三尖瓣。心脏瓣膜一旦受到损害,血液定向流动就会遭到破坏,心脏泵血功能下降。患者就会出现一系列临床症状:主要为心慌、气短、活动后加剧,严重者出现下肢水肿、肝脾肿大、甚至不能平卧、行动困难。根据瓣膜不同的病理改变采取不同的手术方式。如单纯二尖瓣膜性狭窄,以往常采用二尖瓣闭式扩张术,目前还可以通过介入行球囊扩张术,瓣膜功能可维持10年左右;以关闭不全为主的瓣膜损害可以通过成形手术矫治。一旦瓣膜出现增生性或钙化性改变,则需行瓣膜置换术。根据瓣膜损害的部位,则可行单瓣或双瓣置换术,如三尖瓣有关闭不全可一并行三尖瓣成形术,心房内如有血栓可同时清除血栓,房颤患者可同时行房颤消融治疗。手术最佳时机是风湿得到控制,心功能在2~3级,也就是患者能轻度活动、生活能自立、尚能自行上3楼。一旦患者出现心衰症状,需经抗心衰治疗,使心功能得到改善并稳定后方能考虑手术。目前植入心脏人工瓣主要为两大类,一是机械瓣,二是生物瓣。两者主要区别是机械瓣耐久性强,但需终身生抗凝治疗;生物瓣一般寿命在10~15年,易老化,但不需终身抗凝。心脏瓣膜术后的患者必须定期复查,有些需长期服用强心、利尿剂以及增加心肌能量的药物。对置换机械瓣的患者需定期复查凝血酶原时间,调整抗凝药物华法林的剂量,避免术后出现出血或栓塞的严重并发症,目前外科治疗的成功率已达97%~99%。
    6、心脏手术病人出院后如何复查?
心脏手术病人出院时应保管好出院通知书,在出院3-6个月期间到医院门诊进行复查,复查时应拾出院通知书和其它医院所做的各项检查结果,如心电图、X光胸片、化验检查等为参考。也可利用信函方式与医院联系,了解目前的活动量如何;能从事什么样的工作和体力活动;平时有什么症状或不舒服;饮食情况如何;每日尿量多少;最近是否去医院检查过,如有请将检查结果随信告知;目前还在吃什么药,用量和服用方法如何。
心脏手术后病人遇有下述情况应就医复查。
(1)身体任何部位的感染时。
(2)不明原因的发热时。
(3)有明显心慌气短,并出现浮肿时。
(4)有皮下出血,血尿等出血倾向时。
(5)发生新的心律不齐时。
(6)突然晕厥、偏瘫或下肢疼痛、苍白现象发生时。
7、换辨病人手术、分娩时应做哪些特殊处理?
瓣膜替换术后抗凝期间,可能因外伤或其他疾病需要手术治疗,或育龄妇女面临分娩一关,也必须有一个正确的认识和处理。
(1)抗凝与手术:作体表小手术,容易加压止血,如拔牙后进行很好的压迫,可以停止抗凝。作胸腔穿刺,也不停药,但要密切观察有无出血征象,在进行深部的手术操作时,由于对创面不易压迫,容易流血不止,如刮宫、胸、腹腔手术和其他一些选择期手术,预先2-3天停抗凝药,术后36-48小时再重新抗凝治疗。遇到急诊手术时,可以使用维生素K,立即终止抗凝状态,并以凝血酶原时间监视凝血情况,这些措施由医生确定,但病人必须向医务人员说明自己的抗凝情况。
(2)分娩与抗凝:瓣膜替换的妇女最好避免怀孕,万一怀孕,妊娠期间抗凝药对胎儿有一定影响,尤其是头3个月,有条件可以住院,在医务人员监护下改用肝素抗凝,以后应用华法令。预产期前半个月应住进医院,改用肝素抗凝,并由医生检查、用药和确定生产方式。产后3天如阴道流血不多,再酌情开始抗凝。
(3)手术、分娩对心功能的维护:瓣膜替换后心功能理应得到改善,只偶有心慌气短,可以从事轻体力劳动和正常工作,是能够随再手术和妊娠、分娩的负担的。如只能生活自理,不能从事任何体力活动,稍活动即感心慌气短,说明心功能较差,没有多大代偿能力,应避免妊娠,如已怀孕应中止妊娠,否则损害心功能,事与愿违。
小手术对心功能负担不大,勿须多虑。中等以上的急诊手术,或临近分娩时,心功能代偿不良,须在医院由专科医生严密监护慎重处理,争取平安地渡过手术或分娩。此外,在进行手术或分娩时要注意选择适当的麻醉方法力求麻醉平稳,尽量避免影响心肺功能。术中应仔细止血,术前,术中及术后均应使用抗生素,防止感染。
(4)、吃华法令能怀孕吗?
答:华法令对胎儿有影响。但如果确有强烈愿望要小孩,仍有办法处理。不过这种情况需在专业大夫指导下调整。有一些病人换瓣后生了健康的宝宝,母子平安。
(5)、换瓣后能活多少年?
答:就瓣膜本身来说,除了个别确有质量问题(极少见),可以用几十年而不会出现生锈、严重的磨损等。出现问题的原因有华法令用法不得当而导致心脏出现血栓或其它部位出血如脑出血等,合并感染性心内膜炎,仍有风湿活动出现瓣周漏等。也有些是换瓣太晚或合并有其它心脏病的病人因心肌已有严重的损害,手术后仍有心衰等发作。因此如果能注意保养身体,手术后的生活质量及预期的寿命仍不必悲观。
(6)、换生物瓣好还是换机械瓣好?
答:生物瓣术后半年后如果没有房颤可以不吃抗凝药,即使是在吃抗凝药时也较容易控制。 对病人的心功能等也很好。缺点是生物瓣有老化问题,生物瓣的平均寿命目前估计应能超过10年。也就是说10年后瓣膜可能因为老化要再次换瓣。机械瓣的寿命非常长。但要严格服用华法令。手术费用两种差别不太大。所以一般来讲,老年病人没有房颤的可以考虑换生物瓣,中青年经济条件有限的建议换机械瓣。
(7)、国产瓣和进口瓣还有国产华法令和进口的有多大差别?
答:进口瓣膜有相对较好的工艺,在相同抗凝药没控制好的条件下,产生血栓的可能性进口瓣相对小些;部分进口瓣开关时声音较国产瓣要小点;进口瓣有双叶瓣类似双开门比国产瓣的单叶瓣类似单开门对血流的影响要小些,有些心脏的具体情况国产瓣不太合适。进口华法令比国产的稍贵,稳定性更好些。。
(8)、我现在体质差能手术吗?
答:风心病病人有很多病人长期不能进行日常生活,但不能说就不能手术。手术前医生会根据病人具体情况如 心脏结构情况,肝功能,肾功能等作出总体评估。应该说绝大部分病人还是有手术机会的。当然太重的病人手术难度及可能需要的费用可能会高些。心功能太差的病人、肝功能或其它器管有异常的病人在手术前要调整一段时间。
(9)、换瓣需要多少钱?
答:每个病人具体情况不同,治疗费用也不同,就总的住院费用来看,大概换一个国产瓣一般要3.5万元左右。换两个国产瓣或一个进口瓣要5万元左右。换两个进口瓣可能要7万元左右。需要换三个瓣的病人很少。
8、如何把握好抗凝治疗的规律?
   心脏内安装了机械瓣以后,必须终生抗凝,否则会因瓣膜及其附近发生凝固造成血凝,既影响瓣膜的启闭功能,又可引起身体重要脏器的栓塞。所以,瓣膜替换手术后需服用某种抗凝药,降低血液凝固性,不致发生栓塞。然而如抗凝药使用不当或过量,容易引起出血倾向。因此术后服用抗凝药是一个长期而又细致的任务,但只要摸清药物用量和规律,掌握观察方法,自然而然地变成日常生活中的一部分,也就不成为负担了。
(1)抗凝治疗常规:机械瓣替换术后第2天开始应用抗凝药。用药品种及用药方法均由医生选择和调整,病人只需遵照医嘱密切配合就可以了。出院时,医生会明确指示应服的药物和药量,出院后可按医嘱服用维持量。
(2)用药量的临测与调整:出院之初应当1-2周检查一次凝血酶原时间活动度,保持凝血酶原时间为其正常对照的1.5-2.0倍(即正常对照为12秒,应达到18-24秒),若有出血倾向应减1/2或暂停1天,再服半量3-5天复查。连续1个月凝血酶原时间或活动稳定在满意范围内,可延长复查凝血酶原时间。
(3)替换生物瓣的抗凝:生物瓣替换后早期(3个月出售)应进行抗凝治疗,凝血酶原时间延长1.5倍(18-20秒)即可。有时使用阿期匹林加潘生丁,替代抗凝药。
9、手术后怎样安全度过早期休养生活?
术后3个月以休养为主。术后3-6个月根据您的心功能、体力情况和工作性质可考虑半天轻工作、半天休息,体力劳动必须循序渐进,从轻到重,若无不适,则可胜任;若感劳累、心慌、气短,则应立即停止。术后6个月根据您的情况可考虑恢复全天工作,逐渐到正常工作。
手术后三个月是克服手术创伤、康复体质的重要阶段,应当精心疗养,认真做到以下几点:
(1)根据您的体力情况,进行适当的室内和室外活动,要量力而行,循序渐进,以不引起心慌气短为度。
(2)冬季天气冷,稍有不适应立即就诊。
(3)饮食要营养,品种多,有条件可多吃水果。
(4)要保持心情愉快、可适当参加娱乐活动。
(5)继续按时服用医生指示的各种药物特别是洋地黄制剂。
(6)术后三个月应到医院作一次详细的检查,根据结果决定今后的疗养方针。
(7)如有不适及时和医院电话联系。
(8)特别敬告:术后一定按医嘱服用华法林,终生随时保持与医院联系。
9、风湿性心脏病手术费用
置换一个生物瓣的费用大概是八万,置换一个进口机械瓣的费用大概是六万,置换一个国产机械瓣的费用大概为五万。

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