医事 | 肝大腹水病在心瓣膜置换除病根

来源：心胸外科 张伟

今年38岁的赵女士，来自上蔡县。年轻时就得知自己患者风湿性心脏病，病史已有20余年。可在三年前，赵女士发现自己在活动后胸闷、心慌、气促明显加重，并伴有腹胀、食欲差。起初，赵女士还没有过于在意，认为可能只是工作过于劳累的缘故，好好休息几天就应该没事，但是病情并没有缓解。在丈夫和女儿的坚持下，便来到当地的医院进行诊治。经当地医院给予的强心、利尿等对症治疗后，情况未见好转,且心慌、胸闷、腹胀等症状继续进展加重，食欲越来越差，身体情况也每况愈下……

赵女士的家人见状不妙，便赶紧联系寻找更高水平的医院，终于通过朋友介绍得知，郑州大学五附院心胸外科的高兴才主任对心胸疾病治疗有丰富的经验。赵女士的丈夫便立刻决定带着妻子，前来治疗。

 

据赵女士的丈夫回忆，“妻子这三年身体一直不好，看着她那么痛苦。我和孩子们也吃不下睡不着，这次来郑州，就是希望把困扰妻子20多年的病治好。”赵女士的丈夫坚定地说。

 

2016年8月11日，赵女士来到郑州大学五附院心胸外科。高兴才主任经过全面系统的检查，发现赵女士患有风湿性心脏病-联合瓣膜病：主动脉瓣中重度关闭不全、二尖瓣重度狭窄伴中度关闭不全、三尖瓣重度关闭不全、左心房内血栓、重度肺高压、房颤，心功能衰竭，EF仅有37%。由于病史较长，已出现淤血性肝硬化、门静脉高压、腹水、脾肿大、脾亢及血小板减少等合并症。按NYHA评分标准，焦女士的心功能为Ⅳ级。

 

高兴才主任介绍说，在医学上心功能等级可以分为1—4级，心功能Ⅳ级属于最严重的情况了，该患者已出现淤血性肝硬化、门静脉高压、腹水、脾肿大、脾亢及血小板减少等合并症，病情危重，再不及时进行治疗，很快会出现恶液质、并进展至心脏终末期，而失去手术机会，在病情继续进展的过程中可随时出现消化道大出血、肝昏迷、血栓脱落等意外，危及生命。

 

基于赵女士病情严重，高兴才主任组织心脏外科团队（包括麻醉、心内及体外循环）立即研究讨论赵女士病情，并联系医院消化内科、血液科联合会诊制定治疗方案。经过一段时间强心、利尿、控制肺部感染、保肝等综合治疗后，患者一般情况明显好转，心肺功能及肝功能得以改善。于2016年10月9日在麻醉科胡强夫主任带领的麻醉团队全力配合下，顺利完成“主动脉瓣置换+二尖瓣置换+三尖瓣成形+左房血栓清除术”。术后在消化内科、血液科等全力协助及心外科团队医护人员的精心治疗、护理下，恢复顺利，术后未出现低心排、肝功能衰竭、肝性脑病、出血、栓塞等并发症。患者心肺功能进一步好转，于术后第三天便搬出监护室，现已康复出院。

科普

风湿热和风湿性心脏病的患病率在大多数发达国家已显着下降，我国随着人民生活水平的提高，社会经济状况的改善，急性风湿热也显着下降。此病在我国东北、华北地区患病率较高，这与当地寒冷和潮湿有明显关系。然而近年来，风心病逐渐呈现年轻化趋势，尤其集中在14—40岁的女性，每到冬春季节，寒冷、潮湿和拥挤环境下都是风湿性心脏病的高发期，初发年龄多在5—15岁，复发多在初发后3—5年内。很多年轻人因为工作忙，感觉自己的身体好，又年轻，发生感冒、咽炎、扁桃体炎后也不在意，风湿热因此“趁虚而入”，造成风湿性心脏病患者年轻化，尤其是年轻女性，特别容易感染咽炎、扁桃体炎等，是风湿性心脏病高发人群。

风心病属于自身免疫性疾病，二尖瓣为最常见受累部位。此病的早期没有任何症状，随着病情加重会出现乏力、心慌气短、阵发性呼吸困难、咳嗽、吐泡沫样痰现象，或见咯血、胸痛、吞咽困难、口唇深红、两颧紫红色。如果到了晚上，就会出现各种并发症，如发烧、下肢肿胀、腹水、感染性心内膜炎、栓塞、心功能衰竭甚至心脏骤停、猝死。

近年来，郑州的天气忽冷忽热，大家应注意及时添衣，注意防寒保暖，如果发生感冒、咽炎、扁桃体炎时，应及早到医院看病，不宜久拖不治，以免发生链球菌感染。如果有风心病，应及早到医院进行检查，掌握病情，积极配合医生治疗。需要指出的是，大部分血液动力学已经严重的瓣膜病便患者，除非合并有手术禁忌症，即使没有临床症状也应该手术治疗。随着心肌保护技术和心脏手术技术的进步，目前风湿性心脏瓣膜病治疗效果稳步提高，外科手术成功率很高，长期生存率满意，主要包括瓣膜成形术和瓣膜置换术。

 

瓣膜成形术包括单独或联合使用人工瓣环成形术，瓣叶增厚纤维组织剥离，瓣叶钙化灶切除补片修补，以及腱索增厚、融合的矫治等。瓣膜置换术随着心血管外科技术的发展以及人们对生活质量要求的提升，二尖瓣置换术已经逐步替代闭式二尖瓣交接分离术、经皮二尖瓣球囊扩张术、直视二尖瓣成形术交界切开术，成为目前治疗风湿性心脏瓣膜病的主要方法。

 

目前的人工瓣膜主要有生物瓣和机械瓣两种。每种瓣膜自有其特点。病人可根据自身情况选择。首先，对于年龄在65岁以上的老年患者可选择使用生物瓣膜；60岁以下患者可选择机械瓣，介于60—65岁的患者综合多方面情况选择应用生物瓣或机械瓣。生物瓣术后无需终生服用抗凝药，避免了每天使用抗凝药物带来的相关并发症，因此对于年轻的女性，尤其是有妊娠生育需求的患者也是一种很好的选择，但生物瓣的平均适应寿命10年左右，也就是说生物瓣术后可能因为瓣膜衰败需要再次换瓣。

 

机械瓣的特点是使用时间长，耐磨损，不用担心瓣膜本身的衰败老化，但由于机械瓣对血液的破坏作用，因此有形成血栓的倾向，需要术后长期严格服用华法林抗凝，需要定期复查抗凝强度调整药量，以免出现抗凝过度出血或抗凝不足而导致栓塞。所以，瓣膜的选择应该充分考虑患者年龄，有无合并房颤，经济条件等等综合因素。

本期医师介绍

 

高兴才

心胸外科主任、主任医师、教授、硕士生导师

中华医学会河南省心脏大血管外科专业委员会委员，河南省医师协会心血管外科医师分会委员,河南省呼吸与危重症学会肺癌专业委员会常委。曾于第一军医大学附属南方医院胸心血管外科及北京阜外心脏病医院进修。曾在?中华外科杂志?等国家级杂志发表论文20余篇，获省厅科研成果三等奖1项、市科研成果一等奖2项、二等奖2项。主编心胸外科学专著2部。从事心胸外科20余年，开展了带血管蒂肋骨移植内固定漏斗胸矫治术、腋下小切口肺癌根治术、复杂先心单心房矫治术、复杂先心-Ebstein畸形改良Carpentier手术、冠心病冠状动脉搭桥手术等。

心脏专业：擅长先天性心脏病（房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄等）、复杂先天性心脏病（右室双腔心、法洛四联症、主肺动脉窗、肺动脉闭锁、心内膜垫缺损、三尖瓣下移畸形、单心房、右室双出口、完全性大动脉转位等）、心脏瓣膜病（二尖瓣置换、主动脉瓣置换、多瓣膜置换及成形等）、停跳及不停跳冠状动脉搭桥术、大血管疾病（胸腹主动脉瘤、主动脉夹层动脉瘤、主动脉缩窄等）等手术及介入治疗。

胸科专业：擅长食管疾病（食管癌、食管良性瘤、食管憩室、贲门失驰缓症、食管裂孔疝）、肺部疾病（肺癌、肺良性肿瘤、支气管扩张、肺结核、肺大泡、气胸、急慢性脓胸）、纵隔肿瘤、胸壁肿瘤、膈疝等疾病小切口手术及胸腔镜手术治疗；手汗症、漏斗胸等疾病微创手术。对严重胸外伤、心胸外科危重症患者的抢救及食管癌、肺癌等手术治疗具有丰富的临床经验。