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上次谈到，风湿性心脏病的根本病因是瓣膜的损害，所以治疗的根本在于瓣膜。第一就是预防风湿热后导致的瓣膜损害，二就是纠正瓣膜损害，或者使用介入治疗方法，或者外科手术。各种抗心衰的药物治疗只能临时缓解症状，不能从根本上解决问题。
风湿热大多发生在儿童时期，所以我也见得少，我这里也就不讲了，主要说说针对瓣膜损害的介入和外科手术治疗。风湿性心脏病中最常见的就是二尖瓣狭窄，我就从这里说起，针对这个狭窄，人们想了一些办法，一个就是外科手术。外科手术又有两种，一种就是直视分离术，直视就是直接眼睛看得见的，和以前开展的闭式分离术相区别，在直视的情况下，分离融合的瓣膜交界处、腱索和乳头肌，去除瓣叶上的钙化斑，清楚左心房的血栓。这个适合于瓣叶严重钙化，病变累及腱索和乳头肌，左心房内有血栓的，主要是二尖瓣狭窄不合并明显二尖瓣关闭不全的患者。这个手术的死亡率在2%以下。
如果这个瓣膜损害太严重，严重钙化，畸形，没有办法做分离或者合并有严重的二尖瓣关闭不全的病人，那就只有选择二尖瓣置换术，这个好理解，就是把这个有问题的瓣膜拿掉，换上一个人工的，或者是金属的，或者是生物的。当然这个手术就比刚才那个大了，死亡率在3%-8%,术后并发症也高于前者。
以上两个都是外科手术，都需要开胸，开心，全身麻醉，在体外循环（人工心肺）支持下进行，手术创伤大，风险高，术后遗留胸前瘢痕，许多病人或者因为其他器官的疾病不能耐受，或者从心理上不能接受而不愿做手术。1984年起，日本学者开展了 一种使用膨胀的球囊在狭窄的二尖瓣口扩张的方法来治疗二尖瓣狭窄的介入方法，随后大家进行了许多改进，取得了良好的疗效，由于它创伤少，病人易于接受，被广泛开展。
这个手术是怎么做的呢，看看左边这张图，通过从股静脉穿刺，送入穿刺针到达右心房，然后穿刺左右心房之间的房间隔，来到左心房，然后送入球囊通过二尖瓣进入左心室。这个球囊没有展开时，就包裹在导管上，打开时就像一个葫芦，中间有一个腰。进入左室后，先打一些气，让球囊前面那部分，就相当于葫芦上面那个半球鼓起来，然后后撤到二尖瓣口，正好卡在二尖瓣口，动弹不得，然后很快的再打气，把葫芦后面的那个球和腰全部膨胀起来，这就把狭窄的瓣膜给撑开了，或者说强行的撕开了，瓣膜口的面积就增大了，自然病因就在一定程度上解决了。
下面这几张图就是我们科做的一个病人。大家看看这个动态图就可以清晰的了解它的原理了。 
看到这里，有朋友就问了，慢着，你就这样把瓣膜强行撕开，开倒是开了，可是等你把球囊撤走，它又回复狭窄怎么办？的确如此，有这样的情况。说到底，其实这个球囊扩张术和外科手术中的直视分离术一样都是使用外力将瓣膜撑开，都是姑息性治疗，并不是真正意义上的根治手术。如果把瓣膜比作年久失修的门，那么这个球囊扩张术和分离术都是属于修门，都是把它修一修。而二尖瓣置换术就相当于换门，换一个全新的，只不过不是原配的，而是外来组装的。
所以球囊扩张术和分离术都可能会出现瓣膜再狭窄，那怎么办，还是两个办法，可以再用球囊扩一次，就是再修一次，反正这个手术创伤很少，不用开胸。此时当然没有人再开胸去直视分离一次，那代价太大了。第二种就是干脆做二尖瓣置换，把这个坏掉了瓣膜换掉，换个新的，一劳永逸。
那么这三种方法各有利弊，该如何选择呢，什么时候开始考虑需要手术治疗？选择那一种呢？我们下次再聊。
林梓卿
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