探索风湿性心脏瓣膜置换术患者围术期护理
【摘要】风湿性心脏病是一种常见的后天性心脏病，其是急性风湿热引起的心脏炎后遗留下来并以瓣膜病变为主的心脏病。瓣膜置换术是外科治疗的重要手段。河南省南阳医专第一附属医院于2007年2月至2010年8月行风湿性心脏病瓣膜置换术339例，围手术期细致恰当的护理提高了手术的成功率。现将围手术期的护理体会总结如下。
【关键词】 心脏瓣膜疾病；瓣膜置换术；围手术期护理
1.资料与方法
1.1一般资料
本组339例中，男127例，女212例，年龄23～67岁，平均(45.0 4-10.5)岁。身高153～176 em，体质量38～62 kg。均为风湿性心脏病患者，其中二尖瓣病变206例，主动脉瓣病变41例，二尖瓣和主动脉瓣联合病变92例。
病程12～36年，心功能2级26例，3级265例，4级58例。
术前心胸比率0.46～0.88，平均0.67；心脏彩超示左室射血分数(EF)值0.33—0.56，短轴缩短率(FS)0.25～0.39。
1.2 手术方法
所有患者均在全麻、中度低温、体外循环(CPB)下进行手术，应用膜肺，预充液中加入白蛋白2O～40g。或血浆400 ml。用冷血停跳液顺行冠状动脉灌注和心脏局部深低温方法进行心肌保护。瓣膜置换均采用间断带垫片褥式缝合，59例二尖瓣置换术患者保留部分瓣下结构。本组患者行二尖瓣置换术206例，主动脉瓣置换术41例，双瓣膜置换术58例。术中常规直视探查三尖瓣，因三尖瓣病变血液反流加行三尖瓣DeVega成形术106例，改良Kay法成形术156例；同时行左房折叠术76例。
1.3 结果
本组17例患者术后出现并发症，其中呼吸功能不全12例次，低心排综合征3例次，肺不张5例次，二次开胸止血9例次，肺部感染2例次，严重心律失常5例次。患者入住ICU2～15d，住院时间15～92d。全组患者出院时心功能均为3级及以上，肝脾明显缩小，血红蛋白、血浆蛋白及肝、肾功能正常，食欲好转。本组早期死亡2例，其中1例死于肾功能不全；1例死于严重低心排，病死率0.58％。
2.护理
2.1 术前准备
患者必须作好充分的术前准备工作。①营养支持：患者因长期充血性心力衰竭和三尖瓣血液反流，心排出量减少，静脉瘀血，消化系统功能减退，营养物质吸收障碍。故术前对患者加强营养支持，鼓励其进食，应用白蛋白、血浆、复方氨基酸、脂肪乳等；②心功能准备：对于心力衰竭患者，予卧床休息、吸氧、控制盐和液体入量，酌情通过微量泵静脉给予正性肌力药物，改善心功能，并加强利尿及扩血管治疗。术前1～2周静脉滴注GIK液，以增加心肌细胞内能量储备，提高患者耐受手术的能力；③ 呼吸功能锻炼：患者多合并肺动脉高压，继发呼吸功能损害，故术前给予禁烟、定期吸氧、雾化祛痰，并指导患者深呼吸、训练咳嗽、改善肺功能；④心理准备：大部分患者都存在焦虑、恐惧心理，与担心手术效果、术后并发症有关，对今后的工作和生活缺乏信心等等，从而干扰了休息，加重心脏负担，影响了手术效果，因此，做好患者的心理疏导尤为重要。针对个性特征，与患者多交谈，多接触，向患者讲解手术的重要性，帮助其树立信心，配合治疗。介绍成功的病例，介绍ICU的环境，减轻焦虑恐惧情绪；⑤健康指导：教会患者作深呼吸、有效咳嗽咳痰，可预防术后并发症。练习床上大小便，指导戒烟戒酒，讲解术前需要配合的准备工作，如测量体重、备皮、禁食、更换衣服、导尿、灌肠等等
2.2 术后护理
2.2.1 本组患者术后均带气管插管进入ICU病房，给予呼吸机支持呼吸，麻醉未清醒时选用定容控制呼吸，给予呼气末正压吸氧，一般压力为5 emil：0，以改善肺泡通气，同时亦对血流动力学无显著影响，吸氧浓度维持在40%～60％。术后适当延长呼吸机使用时间，一般患者术后18—72h拔除气管插管，对于重症患者可酌情延长呼吸机使用时间。对于术后呼吸机支持时间延长患者，及时清除呼吸道分泌物，给予翻身、叩背并听诊肺部；定期行床边胸部x线摄片检查及动脉血气分析，以防止肺部感染。对于咳痰无力的患者及时行气管切开术，以避免因缺氧造成重要脏器进一步损害。对于肺部感染的患者作痰培养及药敏试验，及时调整敏感抗生素。本组l2例发生呼吸功能不全，均采用呼气末正压吸氧，一般压力为8～12 cmH 0，及时治疗，护理得当而痊愈。
2.2.2 术后早期进行持续生命体征、血氧饱和度监测，3d内如无特殊改为间断监测。严密观察心律、心率的变化，本组病例有23例于术后出现频发室性早搏，首先维持血钾水平在4.5 mmol/L，给予利多卡因1mg/kg静脉推注，并给予维持量至室性早搏消失。
2.2.3 严密监测血压、中心静脉压、尿量情况。控制输液速度，输液以胶体溶液为主，严格控制晶体溶液的输入，要求中心静脉压控制在1O～15 emil20，尿量在1 ml/(h?kg)以上，这样既可保证有效的循环血量，又可以减轻心脏的负担。
2.2.4 体温的监测 手术在低温体外循环下进行，术后使用可控的热垫预先温暖床褥，调节好室温在24℃ ～26℃，持续直肠内测温，观察皮肤色泽及肢端末梢情况。本组有92例患者术后出现发热，及时采取预防性降温措施，在头部及大动脉冰敷，体温均降回正常范围内。
2.2.5 抗凝治疗的护理监测本组病例均选用机械瓣膜，瓣膜置换术后进行抗凝治疗是必须的。因为瓣膜是体内的异物可诱发血栓形成造成栓塞，所以抗凝治疗的效果对患者术后生活质量影响尤其重要，本组的抗凝治疗从术后第1天开始，常用药物为华法林2.5mg/d，每天检测凝血酶原时间(vr)与凝血酶原活动度的国际标准化比值(INR)来调整华法林的用量。目前国内大多数医院推荐值是维持在2.0～3.0，当抗凝药用量不足时有血栓形成、栓塞的危险，当抗凝药物过量时有出血的危险，监测INR的同时密切观察皮肤有无出血点、瘀斑妞、牙龈出血、血尿、便血等。
2.2.6 管道护理术后留置心包、纵隔引流管，定时挤压引流管，记录每小时引流量，确保引流管通常，妥善固定，观察引流液的颜色、性质，如术后引流液超过3 ml/L，应及时报告医生处理。定时翻身拍背，鼓励患者咳嗽、咳痰、深呼吸，协助患者下床活动。
2.2.7 饮食护理术后饮食以清淡易消化食物为主，避免暴饮暴食，少量多餐，供给富含维生素及含钾高的蔬菜和水果有较严重心衰、浮肿，应严格控制食盐的摄入，忌吸烟酗酒。
2.3 出院指导嘱患者出院后规律服用强心、利尿药物，辅助心功能恢复。指导患者轻微活动，加强营养，预防感冒，促进术后恢复。指导患者注意根据凝血酶原时间测定调整剂量，以避免抗凝不当导致出血或血栓栓塞；定期复查，如发现瓣膜功能障碍及心律失常，应及时人院治疗。
