这例可疑的胎儿窘迫，竟是因为这个原因

“

数年前的仲夏，有两个孕妇凭借一己之力，使我们医院所在地段社区卫生服务中心某种药物断供达数月。下面就来讲讲其中一个人的故事。

”

孕妇娜娜，孕 1 产 0，因停经 36+6 周，发现胎监异常 1 天入院。

既往史无特殊，本孕期产检未发现明显异常。入院前 4 天我院彩超提示：胎儿估重 2.47 kg，脐血流频谱未见明显异常。入院当日门诊产检时胎监提示胎心率基线＞160 次/分，偶见变异 V 波，患者否认胎动异常。复查如下：

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拟「胎儿宫内窘迫？」收入院。

入院查体：T 36.8℃，P 90 次/分，R 20 次/分，BP 129/71 mmHg，宫高 33 cm，腹围 99 cm，胎先露头，LOA，已入盆。

入院当晚行 OCT，部分胎监结果如下（因病历送微缩，无法拍到胎监全长照片，但宫缩强度和频度可达到 OCT 标准）：

OCT 结果的判读

首先，我们看看这个病人门诊胎监结果的判读。根据第 9 版《妇产科学》，胎监的判读遵循以下标准：

很显然，这个病人符合异常 NST 的标准，因此，行 OCT 评估胎儿状况没有问题。

再来看 OCT 的评判标准：

这个病人的胎监有可疑的晚期和/或变异减速，但没有超过 50% 的宫缩都伴有晚期减速这一标准，所以应该判定为可疑。

OCT 可疑阳性的患者有潜在的胎儿宫内窘迫的可能，围产儿死亡、新生儿窒息及吸入性肺炎发生率高于 OCT 阴性者。

但由于胎监判读存在一定程度的主观性，受判读医师的临床经验、专业技能水平影响较大，甚至同一份胎监由不同人判读得出相反结果。因此，各医疗机构报道的 OCT 可疑阳性率差异较大，有文献报道部分低危病例择期复查 OCT 结果为阴性。

因此，对于「灰色地带」的 OCT 可疑阳性病例，我们只能通过综合评估患者危险因素支持决策。娜娜产检没有发现高危因素，入院也暂时没有发现阳性体征。她目前还没足月，是继续观察，还是终止妊娠呢？

最终，我们根据她入院当天一天的胎监都提示胎心率过快，考虑胎儿宫内窘迫风险较高，建议终止妊娠。娜娜和家属商量后签字要求剖宫产。

我们当晚就进行了急诊手术。术中见羊水清，量正常，胎盘脐带检视未发现异常，新生儿评分好，体重 2.72 kg。因存在高危因素转儿科观察。没有发现任何可以引起胎心率异常的因素存在，到底胎监异常的原因是什么呢？

原来是因为水痘

术后第 2 天，我们查房的时候看到娜娜原本光滑的皮肤上布满了红色的斑丘疹，有的还有水泡……

导致胎监异常的罪魁祸首找到了，它就是水痘。

皮肤科医生会诊肯定了娜娜的皮疹是水痘，我们立刻上报院感科，并且通知儿科对娜娜的女儿进行隔离，重点观察有没出现皮疹、肺炎和神经系统病变额表现。娜娜则出院到本地的传染病专科医院就诊。幸运的是新生儿没有出现水痘的症状，平安出院了，而娜娜，经专科治疗也很快痊愈。

我们则吓出一身冷汗，一是庆幸早早把娜娜剖了，不然宫内感染的胎儿一旦发病，后果不堪设想。

二是郁闷自己在不知情下职业暴露了一把，我和一起上台手术的 S 医生都出过水痘，这回倒是无所畏惧了，可其他接触过娜娜的医生护士不得不到社区医院注射水痘疫苗，竟然把库存的疫苗全部都用光了。

这例病例的启示

这个病例，是一例典型的胎儿宫内窘迫，我们首先看看第 9 版《妇产科学》中关于胎儿宫内窘迫的病因：

在临床实践中可以发现，病毒感染常引起胎儿发育异常，进一步导致慢性缺氧，这类病例往往有超声检查能够发现的结构畸形和血流异常。

而细菌感染通常引起急性缺氧，病人往往伴有发热，除原发感染灶体征，产科表现如胎膜早破、羊水粪染等较病毒感染以及慢性缺氧者更常见。

这个病例给我们提了个醒：

宫内感染不一定只在胎膜早破的情况下由病原微生物上行宫腔引起，身体远隔部位的感染可以通过直接蔓延和血行播散累及子宫和胎儿。

其次，即使发生感染，孕妇不一定会出现典型的发热、胎动异常等典型表现。如果感染对宫内环境影响十分严重，可能短时间内就会出现胎儿宫内窘迫甚至死胎。

理论上来说，水痘等常规接种疫苗一经接种即终身免疫，但实际上随着接种者年龄增加，疫苗的保护作用逐渐减弱甚至消失，因此在成年人中再度出现易感人群。

其次，频繁的城乡人员流动，一些未接受系统疫苗接种的育龄女性进入城市，她们也具有较高的感染风险。

最后，由于妊娠导致的相对免疫抑制状态，也使得孕妇在接触传染源时容易感染。综合以上几点原因，我们在临床上见到的妊娠合并原发性传染病（如肺结核、水痘）患者日渐增多。

但是，妊娠期传染病感染临床表现常不典型，识别困难。在娜娜的病例中，她没有呼吸道感染的症状，没有发热，直到分娩前也没有皮疹，更没有水痘患者接触史，而且她分娩的月份也不是水痘高发的季节，要预知水痘引起宫内感染可以说是「不可能的任务」。

然而，如果我们能够通过判读胎监及时识别胎儿窘迫，尽早终止妊娠，能够很大程度上争取到比较好的母胎结局。避免了不良的母胎结局。

而且，胎儿娩出后，我们可以完善检查，特别是产前禁忌进行的一些项目，查明病因，并对母亲和新生儿分别进行治疗，受到的限制远较产前少。

尽管产科充满许多不可知和无法预测的风险，严守基本原则，在危机潜伏的时候往往能让我们利于不败之地。

编辑：mango